Patienten-Mainstreaming: Tut das weh?

31. März 2007 Anne Peters

Nachdem sich die Patientenorientierung mit Hilfe der Mainstreaming-Methode flächendeckend institutionalisiert hat, beginnt die öffentliche Auseinandersetzung

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Am 16. Februar stimmte der Bundesrat erwartungsgemäß der Gesundheitsreform zu, und so wird das mehr als 500 Seiten umfassende Gesetzespaket wie vorgesehen am 1. April in Kraft treten. Die dienstälteste Gesundheitsministerin Europas, Ulla Schmidt, ist für ihr Reformwerk, das amtsdeutsch eigentlich GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz heißt, abermals heftig kritisiert worden. Jenseits der bekannten und heiß umstrittenen Positionen geraten nun verstärkt die Patienten ins Zentrum medialer Aufmerksamkeit. Und dies nicht primär als Leidtragende oder Nutznießer der Reform, sondern viel allgemeiner als Kategorie und Begriff. Wie kam es dazu, und welche Vor- und Nachteile ergeben sich daraus?

Bereits in ihrem Vertragsentwurf vor sieben Jahren hat die Gesundheitsreform den Patienten als Kategorie in den Mittelpunkt gestellt, doch erst jetzt zeigen sich gesamtgesellschaftlich langsam greifbare Konsequenzen: Es gibt nun erste unabhängige Patientenberatungsstellen, 2004 wurde das Amt einer Patientenbeauftragen geschaffen, 2006 öffnete die erste Patientenuniversität ihre Tore, sogar so genannte Patientenhotels – die es in den USA bereits seit 30 Jahren gibt – entstehen . Die Patienten sind nicht über Nacht zu Stars des Medizinsystems geworden. Bis es soweit war, bedurfte es einer langfristigen Strategie, die an das so genannten Gender-Mainstreaming erinnert.

Gender-Mainstreaming – Gender soll zum Mainstream werden

Mit diesem recht sperrigen, schwer von der Lippe rollenden Wort ist gemeint, dass die Geschlechterperspektive bei allen politischen Entscheidungen und Vorhaben mitzudenken ist. Gender wird meist mit Geschlechteridentität übersetzt, beim Gender-Mainstreaming geht es aber v.a. um die Gleichstellung von Frauen in der Arbeitswelt. Es wurde lange versucht, für das englische Wort „Mainstreaming“ eine deutschsprachige Entsprechung zu finden. Etwas „in den Hauptstrom“ – z.B. medialer Aufmerksamkeit – zu bringen, trifft es zwar relativ gut, klingt aber nicht minder spröde. Allgemein umfasst der Mainstreaming-Begriff kommunikative Praxen, die darauf abzielen, neue Normen festzuschreiben, um dadurch v.a. in Institutionen und Organisationen Verfahren durchzusetzen, die in Zukunft zu veränderten Wahrnehmungs- Rede- und Verhaltensgewohnheiten führen sollen.

Das Mainstreaming als Strategie macht, je nachdem was gemainstreamt werden soll, inhaltliche Vorgaben, die künftig das Handeln möglichst vieler beeinflussen soll. Wie die Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) herausgearbeitet hat, kann dabei zwischen einem weichen und einem harten Mainstreaming unterschieden werden. Weiche Methoden arbeiten z.B. mit neuen Bildern oder freiwillig einzugehenden Kommunikationsnetzwerken, harte Methoden setzen vertikal neue Regeln und Qualitätsstandards ein.

Neben dem Gender-Mainstreaming, das Mainstreaming als Methode und Strategie offen einsetzt, können eine Vielzahl weiterer gesellschaftlicher und sozialer Felder gefunden werden, die mit ähnlichen Methoden versuchen, ihr spezifisches Interesse aus Nebenarmen gesellschaftlicher Aufmerksamkeit in deren Hauptstrom fließen zu lassen. Der Phantasie sind hier keine Grenzen gesetzt, der Realisierung schon eher, da das Mainstreaming aufgrund langer Planungsphasen eine teure Marketingstrategie ist. Eine Vielzahl von Lobbygruppen und Kampagnen arbeiten überall in der Gesellschaft daran, ihre Interessen oder ein bestimmtes Image durchzusetzen.

Gender-Mainstreaming versucht, ausgehend von einer konkreten Benachteiligung z.B. bei beruflichen Chancen oder Verdienstmöglichkeiten von Frauen – sie verdienen im Schnitt immer noch 22 Prozent weniger als Männer –, diese asymmetrische Relation auszugleichen. Dem Mainstreaming geht zumeist die Wahrnehmung eines Defizits voraus, das es zu überwinden gilt: Für das Beispiel des Gender-Mainstreamings ist es gerade der Staat, der eine gesamtgesellschaftliche Einbettung von Frauenthemen fördert und deren Umsetzung unterstützt. Dies geschieht über die nationalen Grenzen hinweg europaweit durch Einbeziehung der Geschlechterperspektive in Politikdokumenten, Strategiepapieren, Stellenausschreibungen etc. Die ursprüngliche Idee, die Geschlechterperspektive im allgemeinen Verständnis, sowohl für Männer als auch für Frauen, zu thematisieren geht dabei allerdings verloren. Im öffentlichen Bewusstsein assoziiert man daher mit Gender fast ausschließlich Frauenthemen.

Patienten-Mainstreaming oder Patientenorientierung?

Beim Mainstreaming von Patienten liegt das wahrgenommene Defizit z.B. in der asymmetrischen Beziehung zwischen Ärzten und Patienten, zwischen Patienten und Krankenkassen oder schlicht in dem Umstand, dass es im Gesundheitsbereich derart viele Interessensgruppen gibt, dass der Patient schnell zur Marginalie verkommt. Nicht zuletzt daher ist es nicht verwunderlich, dass das Ziel der Strategie nicht so klar formuliert werden kann. Die beteiligten Akteure sprechen daher auch nicht von Mainstreaming, sondern von Patientenorientierung.

Patientenorientierung kann die dualistische Unterscheidung zwischen hierarchisch von oben nach unten bestimmenden Verfahren einerseits und Reformbewegungen von unten andererseits umgehen, indem sie beides umfasst. Die Rede von Patientenorientierung beinhaltet somit die unterschiedlichsten Perspektiven, vergisst dabei aber nicht, dass sich Arzt und Patient nur in den seltensten Fällen auf Augenhöhe begegnen: Nämlich dann, wenn ein Arzt selbst zur Berufskollegin gehen muss und damit zum Patienten wird.

Der Begriff „Patientenorientierung“ wird so allgemein wie möglich gehalten, gerade um die verschiedensten Versuche, ihm Leben und Inhalt einzuhauchen, nicht von vornherein vorzugeben. Damit können sich viele an dem Prozess beteiligen. Die Versuche, Inhalte öffentlichkeitswirksam zu formulieren, können dann wieder als Mainstreaming bezeichnet werden.

In einer Anfangsphase koppelt sich das Mainstreaming somit zunächst an Akteure, die bereits über theoretisches Wissen verfügen und an den grob vorgegebenen Zielvorstellungen – weg von paternalistischen Strukturen hin zu partnerschaftlicher Kooperation – interessiert sind: So bietet die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen Patienten-Newsletter an und richtete eine eigene Stabsstelle Patientenorientierung ein. Es wurden Kooperationsberatungsstellen für Selbsthilfegruppen und Ärzte geschaffen. Die Ärzte bzw. Ärztevertreter fungieren dabei zunehmend als Partner, die sich nicht von informierten Patienten einschüchtern lassen. Innerhalb dieser Gruppen hat sich das Thema Patientenorientierung und Patientenbeteiligung daher auch schon längst etabliert.

Erst wenn Patientenorientierung hinreichend institutionalisiert ist, kann zu konkreteren Fragen übergegangen werden: Wie können sich die Patienten selbst in die Diskussion einbringen – und zwar nicht erst im Krankheitsfall –, und wer soll und kann sie auf welche Art vertreten? Warum gibt es noch kein Gesetz zum Schutz der Rechte der Patienten? Wie kann politische Unabhängigkeit der mittlerweile kaum mehr zu überblickenden Service- und Informationsangebote, die das Internet den Patienten bietet, gewährleistet werden? Hierbei geht es um Machtfragen: Wer stellt dem medizinisch interessierten Laien welche Informationen zur Verfügung?

Spätestens seit bekannt wurde, in welchem Umfang die Pharmaindustrie bereits Einfluss auf Selbsthilfegruppen ausübt, dürfte die Frage der Unabhängigkeit für die Patienten zur medizinischen Gretchenfrage werden. Mainstreaming, egal ob Gender-Mainstreaming oder Patienten-Mainstreaming, stößt in ausdifferenzierten Gesellschaften aufgrund der zahlreichen und unterschiedlichen Interessen zwangsläufig auf Widerstand. Allerdings immer erst dann, wenn es bereits in den Hauptstrom gesellschaftlicher Aufmerksamkeit gelangt ist, wenn es den Weg aus der wissenschaftlichen oder fachspezifischen Kommunikation heraus und in die öffentliche Diskussion geschafft hat. Das Gender-Mainstreaming gerät erst jetzt, nachdem es sich durchzusetzen beginnt, in die Kritik.

Bei der Patientenorientierung kann eine ganz ähnliche Entwicklung ausgemacht werden. Jetzt, da sich Patientenorientierung mit Hilfe der Mainstreaming-Methode flächendeckend institutionalisiert hat, beginnt die öffentliche Auseinandersetzung. Der Vorsitzende des Marburger Bundes, mit ca. 100 000 Mitgliedern die größte Ärztevereinigung Europas, Frank Ulrich Montgomery, wirft der unabhängigen Patientenberatungsstelle „Scheinberatung für Patienten“ vor. Die Geschäftsführerin der unabhängigen Patienten-Beratungsstelle kontert: „In den 22 Beratungsstellen sind sieben Ärztinnen und Ärzte in der Beratung tätig. Gerade auch diese Kolleginnen und Kollegen äußern ihr Unverständnis über die offensichtlich auf fehlenden Recherchen beruhende Kritik.“

Tut Mainstreaming weh?

Die Mainstreaming-Methode kann für den Patienten dann schmerzhaft werden, wenn er mit ansehen muss, dass finanzielle Mittel in zahlreiche Pilotprojekte gesteckt werden, die an seiner konkreten Situation wenig ändern: So gibt es z.B. noch keine anonyme Meldestelle, an die man sich bei Beschwerden über Abrechnungsfehler wenden kann, Patientenvertreter sind zwar in politischen Gremien mittlerweile vertreten, aber noch nicht stimmberechtigt, es steht immer noch ein Patientengesetz aus, die Patientenbeauftragte musste allein in den ersten 100 Tagen ihrer Amtszeit mit ihren sieben Mitarbeitern rund 6000 Briefe und täglich mehr als 100 E-Mails bewältigen etc.

Schmerzen könnte auch die Einsicht, dass Patientenorientierung schlicht eine Nebenwirkung der Tatsache ist, dass Medizinprodukte- und Dienstleistungen neben der Rüstungsindustrie zu den größten Absatzmärkten zählen und die Patientenorientierung daher v.a. als Kundenorientierung zu verstehen ist. Es gibt bereits eine Zwei-Klassen-Medizin, und die privat Versicherten müssen gar nicht erst gemainstreamt werden, sie werden als einträgliche Kunden ohnehin stets bevorzugt behandelt. Für das Versorgungssystem steht Patientenorientierung für eine Anpassung an die Bedürfnisse der Versicherten. Kundenorientierung scheint zunächst finanziell vorteilhaft. So hat die Gesundheitshotellerie errechnet, dass Kosten im Patientenhotel um 60 Prozent unter den Kosten in der Klinik liegen [Link: http://www.presseportal.de/story_rss.htx?nr=792321]. Es bleibt aber abzuwarten, ob diese Ersparnisse dann wiederum den Patienten zugutekommen.

Für die Patienten steht Patientenorientierung für eine Art Selbstermächtigung, sich gegenüber der Ärztin oder dem Arzt zu behaupten, mitzuentscheiden und mitzusprechen. Schmerzlich kann dieser Mitspracheversuch auch dann werden, wenn Ärzte – z.B. weil sie in ihrer Ausbildung kein Kommunikationstraining durchlaufen haben –, nicht die richtigen Worte finden, um den Patienten z.B. lebensbedrohliche Diagnosen einfühlsam zu unterbreiten. Wie in allen Bereichen der Wissensgesellschaft haben diejenigen Patienten den größten Vorteil, die über einen Internetzugang verfügen, um sich über die zahlreichen Informations- und noch nicht so zahlreichen Mitwirkungsmöglichkeiten zu informieren. Daneben wird es ab April das erste über Astra digital empfangbare reine Gesundheitsfernsehen geben. Geboten werden soll eine Mischung aus Medizin, Wellness und Verbrauchertipps.

Mainstreaming kann die Patienten auch dann schmerzen, wenn ihnen Entscheidungen abverlangt werden, für die sie sich schlicht nicht kompetent genug fühlen und obendrein nicht genug Zeit für ein ausführliches Anamnesegespräch zur Verfügung steht. Der Vergleich mag hinken, aber jemand, der sein kaputtes Auto zur Werkstatt bringt, möchte auch nicht selbst über Art und Umfang der zu seiner Sicherheit im Straßenverkehr notwendigen Wartungsarbeiten entscheiden.

Nimmt die symbolische Autorität der Ärzte ab, müssen die Patienten auch für solche Bereiche Verantwortung übernehmen, in denen sie sich trotz reichhaltigem Informationsangebot durch das Internet, nicht auskennen. Keiner will mehr den „Gott in Weiß“, aber doch eine Instanz, die in schwierigen Situationen die richtigen Entscheidungen trifft.

Innerhalb des Medizinsystems wurde bisher z.B. das Thema HIV/Aids gemainstreamt. Verglichen mit diesem Thema, dessen anerkannte Lösung in einer Reduzierung der Neuansteckungen liegt, ist beim viel allgemeiner gehaltenen Patienten-Mainstreaming also noch nicht deutlich, worauf es genau abzielt. Es kann innerhalb der Patientenorientierung mit der Strategie des Mainstreamings gearbeitet werden, wohin die Patientenorientierung aber führt, ist noch offen und es wird Zeit, sich zumindest innerhalb der Debatte zu orientieren und sich darüber Gedanken zu machen, wie viel Verantwortung man übernehmen möchte und welche Entscheidungen getroffen werden wollen und können. Das Arzt-Patienten-Verhältnis bleibt notwendig asymmetrisch, und dennoch müssen sich Patienten Entscheidungsspielräume erkämpfen.