Corona-Management: "Entscheidungsträger haben sich verrannt"
Der Internist Matthias Schrappe über den sogenannten Inzidenzwert von 35, Auswege aus dem Lockdown und die Zeit nach der Pandemie
Herr Schrappe, der CDU-Vorsitzende Armin Laschet hat unlängst für Aufsehen gesorgt, als er sagte [1], wir könnten nicht unser ganzes Leben "an Inzidenzwerten abmessen" und man könne "nicht immer neue Grenzwerte erfinden, um zu verhindern, dass Leben wieder stattfindet". Direkt darauf bezogen: Ist der jüngste Grenzwert von 35 Neuinfektionen pro Woche und 100.000 Menschen erfunden, hat Herr Laschet Recht?
Matthias Schrappe: In diesem Punkt muss man Herrn Laschet voll und ganz zustimmen: Der Grenzwert von 35 ist "gegriffen". Es gibt keine Evidenz dafür, dass es sich ausgerechnet dabei um einen relevanten Grenzwert handelt.
Denn erstens kann er nicht zuverlässig gemessen werden. Es handelt sich um eine anlassbezogene, unsystematische Zählung von Meldungen, die ohne Berücksichtigung der Dunkelziffer auf die Gesamtbevölkerung umgelegt werden.
Und zweitens ist er nicht valide, er sagt nichts voraus, was von Interesse wäre. So widersprechen etwa die Gesundheitsämter selbst dem Argument, nur unterhalb des Wertes könnten Nachverfolgungen getätigt werden. Insgesamt würde sich vielleicht ein Blick ins benachbarte Ausland lohnen. In Frankreich liegt die Melderate in der Hierarchie der Indikatoren auf Platz sechs, an der Spitze liegt unangefochten die Rate der Hospitalisierungen.
Der SPD-Gesundheitspolitiker Karl Lauterbach schrieb in Erwiderung auf Laschet [2], der 35er-Wert sei "abgeleitet von dem höheren R-Wert der Mutation B117". Ist das für Sie nachvollziehbar?
Matthias Schrappe: Für einen Politiker ist es natürlich attraktiv, mit angeblich genauen Grenzwerten zu arbeiten, weil er sich daraus eine Art wissenschaftlicher Legitimierung seines politischen Tuns verspricht. Wissenschaftlich ist die Relevanz der verschiedenen Mutationen allerdings lange noch nicht geklärt, denn sie stellen im Rahmen einer Virusepidemie normale Vorgänge dar.
Glücklicherweise haben wir hierzulande kein tierisches Reservoir, in dem rasch Mutationen auftreten, die dann immer wieder als "Sprung-Mutationen" auf den Menschen übergehen – wie bei der Influenza in Asien.
Außerdem wird auch der R-Wert von den "Inzidenzen" abgeleitet, indem zwei kurze Erhebungszeiträume miteinander verglichen werden.
Hört man plötzlich mit der Testung auf oder vermindert sie, sinkt der R-Wert bis auf null, und wenn man die Testrate erhöht, steigt er an.
Insofern kann von einer "Ableitung" überhaupt nicht die Rede sein, die Fehlereffekte übertreffen den möglichen Einfluss einer Mutation um Größenordnungen.
Wie sinnvoll ist der Lockdown?
Sie stellen ja in Abrede, dass die Mutation B.1.1.7. derart gefährlich ist, dass Lockdown und Grundrechtsbeschränkungen aufrechterhalten werden müssten. Welche Belege können Sie für die These anführen?
Matthias Schrappe: Was heißt gefährlich? Ich kann natürlich nicht ausschließen, dass sich einige Modellierungen bewahrheiten und B.1.1.7 eine leicht erhöhte Infektiosität aufweist. Dies würde jedoch nur unsere Forderung unterstützen, dass wir die Lockdown-Perpetuierung endlich durch zielgerichtete Schutzprogramme ergänzen und besser über die Gestaltung der Impfprogramme nachdenken.
Dort, wo die Mutationen besonders schnell um sich gegriffen haben, sind die Meldezahlen sogar zurückgegangen. Für die Annahme einer verschlechterten klinischen Prognose gibt es keine Anhaltspunkte.
Es ist wie zu Beginn der Epidemie bei der Mortalität: Man schaut dorthin, wo Patienten auffällig werden – zum Beispiel bei Aufnahme auf Intensivstation – testet hier auf Mutationen und sieht natürlich einen ungünstigen Verlauf. Seriöse vergleichende Untersuchungen fehlen nach meinem bisherigen Kenntnisstand.
Herr Schrappe, wie sinnvoll ist der aktuelle Lockdown?
Matthias Schrappe: Der aktuelle Lockdown als alleinige Maßnahme imponiert durch eine kosmetische Korrektur einer ansteigenden Durchseuchung der Bevölkerung, was im Rückblick irrtümlicherweise als "Welle" bezeichnet wird. Bei Beendigung des Lockdowns wird die Zahl der bekannten Neuinfektionen sofort wieder ansteigen, das sagt alles über die Sinnhaftigkeit dieser Methode.
Man hätte sofort zu Beginn der Epidemie mit Schutzprogrammen für die besonders gefährdeten Personen beginnen müssen.
Forscher der Université de Toulouse haben Indizien dafür gefunden [3], dass womöglich nicht Kontaktbeschränkungen, sondern diverse Faktoren von Umwelt über Wirtschaft und Demografie das Pandemiegeschehen beeinflussen. Von welchen Faktoren hängt die Verbreitung des Virus ab und was schlussfolgern wir daraus?
Matthias Schrappe: Völlig richtig: Eine Epidemie ist kein allein biologisches, "virologisches" Ereignis, sondern immer ein gesellschaftliches Geschehen. Im italienischen Bergamo haben wir ein zusammenbrechendes regionales Gesundheitssystem erlebt, das durch Fehler – und dies ist zu betonen – der politischen Führung nicht vorbereitet war. Dort hat es an allem gefehlt, was man zur Bewältigung gebraucht hätte. Da geht es nicht nur um Ausrüstung, sondern um Konzepte und Know-how zur Bewältigung von Risikosituationen.
Matthias Schrappe. Bild: privat
In Deutschland gab es zwar Ansätze für eine Pandemieplanung, die jedoch im Januar 2013 gestoppt wurden, in den letzten Monaten der Regierung Merkel II. Jens Spahn war damals gesundheitspolitischer Sprecher der CDU-Fraktion im Bundestag. Es hätte uns viele Tausende von Toten erspart, wenn man damals vorausschauender gewesen wäre.
Aber es gibt natürlich auch demographische Faktoren. Man weiß etwa heute, dass die Letalität im nationalen Vergleich stark von der Altersstruktur und von der relativen Bedeutung der Unterbringung in Heimen abhängt – letztere sind, wie wir Anfang April in aller Deutlichkeit vorausgesagt haben – einem hohen Risiko von Herdausbrüchen aisgesetzt.
Sorgt der Lockdown für sinkende Infektionszahlen?
Bundesgesundheitsministerium und RKI sehen einen direkten Zusammenhang zwischen sinkenden Infektionszahlen und dem aktuellen Lockdown, Forscher der Universität München [4], der Epidemiologe John Ioannidis [5] und andere stellen das in Abrede. Wer hat Recht?
Matthias Schrappe: Wenn Sie jeden Bundesbürger in eine Kiste stecken, liegt die Melderate bei null. Wenn Sie diese Tortur beenden, nimmt die Epidemie ihren Verlauf wieder auf. Eine Politik, die nur auf einem Bein steht – dem Lockdown –, hat kein Spielbein frei, kann nicht differenzieren, kann keine Lösungen ausprobieren.
Man kann auch nicht – ich denke, darauf spielen Sie an – die Bedeutung von anderen Faktoren wie Saisonalität oder Mutationen eruieren, denn hierzu müsste man eine Zeitlang den Lockdown lockern, sich auf die Schutzmaßnahmen der Vulnerablen verlassen und Vergleiche anstellen.
Außerdem: Wir haben im März 2020 das große Versäumnis begangen, keine repräsentative Kohortenstudie aufzulegen, daher fischen wir sowieso im Dunklen. Wer einen Erfolg des Lockdowns konstatieren will, sollte dann auch einen Blick in die Sterblichkeit der Alterskohorten werfen.
Ich will diplomatisch bleiben, aber die Mortalität über 80 Jahre liegt immer noch deutlich höher als die der anderen Alterskohorten, und die Sterblichkeit der Infizierten in den hohen Altersgruppen ist während des Lockdowns sogar um 20 bis 30 Prozent angestiegen. 30 Prozent der Toten kommen aus den Altersheimen. Wer will denn da von einem Erfolg sprechen?
Und wie kommen wir aus dem Lockdown raus, wie könnte eine Öffnungsstrategie aussehen?
Matthias Schrappe: Ich habe in einer der Bundestagsfraktionen einen Achtpunktplan vorgestellt, der die Verantwortung der Führung an erster Stelle sieht: den Strategiewechsel zu kommunizieren. Ganz oben steht die Führungsaufgabe, wie immer, nämlich ein proaktives Narrativ zu entwerfen, das es erlaubt und fordert, Risiken einzugehen, das einen Erfolg verspricht, aber auch einen Misserfolg für denkbar hält, aus dem man dann lernen kann.
Weiterhin ist endlich die Berufung eines tatsächlich unabhängigen Beratungsgremiums zu nennen, das nicht nur aus Modellepidemiologen, theoretischen Virologen und Zero- oder No-Covid-Vertretern besteht, die der Illusion einer Eradizierung der Viruserkrankung anhängen, die wohlgemerkt von asymptomatischen Trägern verbreitet wird.
Außerdem müsste man von dem seuchenpolizeilichen Duktus der Gesundheitsämter wegkommen und sich um das Wohlergehen – nicht die "Absonderung" – der positiv Getesteten kümmern.
Warum werden diese zwar in Isolation geschickt, aber nicht täglich besucht, um frühzeitig eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu erfassen? Wenn man wirklich etwas an der Hospitalisierungsrate und der Belegung der Intensivstationen – also am gesundheitlichen Outcome – ändern wollte, wäre dies doch der wichtigste Ansatzpunkt.
Corona-Berater: Keine Meinungsvielfalt in der Politik
Sie haben mit Coautoren mehrerer Thesenpapiere und der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaus-Hygiene, der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie eine Website lanciert, auf der sie erneut einen Strategiewechsel fordern. Haben Sie denn das Gefühl, bei politischen Entscheidungsträgern durchzudringen?
Matthias Schrappe: Durchzudringen ist schwierig, weil sich die Entscheidungsträger größtenteils in eine Situation verrannt haben, die ihnen, ohne einen Gesichtsverlust zu riskieren, nur noch das "Weiter so" erlaubt.
Ich spreche in diesem Zusammenhang vom "Kuba-Syndrom", unter Bezug auf die entsprechende Krise 1961. Damals wurde im Nachgang genau analysiert, was es für enorme Gefahren birgt, wenn eine Führungsmannschaft nur aus Personen besteht, die die gleiche Meinung vertreten – die Invasion Kubas sei eine Kleinigkeit –, und keine anderslautende Meinung mehr Zutritt findet.
Das ist ein Klassiker; in der Weltgeschichte, aber auch im Risikomanagement und der Risikoforschung finden sich solche Situationen zuhauf, oft mit katastrophalem Ausgang. Es müsste also eine politische Persönlichkeit die Bühne betreten, die die Souveränität hätte zuzugeben, dass schwerwiegende Fehler gemacht worden sind – keine zuverlässigen Zahlen, keine Schutzprogramme – und dass man jetzt die Bevölkerung bittet, bei einer Neuauflage der Strategie mitzumachen: periphere Aktivitäten fördern, den Schutz der vulnerablen Gruppen auch und vor allen Dingen außerhalb der Pflegeheime organisieren, den Impfprozess besser gestalten.
Eine Strategie, die Selbstständigkeit fördert, statt zu passivem Gehorsam für dauernd geänderte Regeln zu erziehen. Anlass gibt es immer noch mehr als genug: Wir werden mit der Impfquote nicht über 75 Prozent kommen, wir werden noch jahrelang Ausbrüche zu bewältigen haben und wir können nur hoffen, dass wir den Hardlinern, die mit totalitär anmutenden Mitteln die Menschen und Gemeinschaften in ein Rennen gegeneinander um "grüne Zonen" schicken wollen, eine Haltung entgegensetzen können, die den humanitären Grundsätzen unserer Gesellschaft entspricht.
Vertreter aller Regierungsparteien haben vor einer ihrer Meinung nach zu frühen Öffnungsdebatte gewarnt. Wie empfinden Sie als Mediziner und Wissenschaftler solche Interventionen?
Matthias Schrappe: Man kann diese Haltung nur unter dem Aspekt der "Befürchtungsfalle" verstehen. Es könnte ja ein neuer Fall auftreten, ein Cluster mit einer Mutation, ein Anstieg der Zahlen – was wird dann aus meinen Wahlchancen? In der Konsequenz wird also immer weiter gemacht – anstatt dass Politiker mit Format auch mal sagen: Wir müssen etwas riskieren, es kann gut gehen, im Einzelfall kann auch eine Verschlechterung auftreten, aber in keinem Fall können wir mit dem tumben Konzept von heute weitermachen.
Insofern kann ich als Wissenschaftler mit ausgeprägtem Management-Hintergrund nur darauf vertrauen, dass der fachliche Rat irgendwann doch durchdringt. Es gibt ja in meiner persönlichen Vita viele solcher Themen, auch beim Thema Patientensicherheit oder klinische Infektiologie hat es viele Jahre gebraucht.
Unklare Folgen der Lockdown-Strategie
Sind die Folgen der Lockdown-Politik abzusehen?
Matthias Schrappe: Noch kaum. Was wissen wir schon, wie die Chancen der Kinder aussehen, insbesondere aus den Kreisen, die nicht, wie viele Virologen und Politiker, über große Wohnungen und Häuser mit Garten sowie genügend Ressourcen für großzügiges Homeschooling verfügen, sondern mit drei Kindern in einer Zweieinhalbzimmerwohnung ausharren, samt Homeoffice womöglich.
Allein diese zunehmende soziale Spaltung, die sich hier auftut, wird uns noch lange beschäftigen, wenn überhaupt noch jemand hinschauen wird, wenn sie überhaupt noch aufzuholen sein wird.
Und ökonomische Folgen, die Folgen für die Kultur, die Folgen für die Mitmenschlichkeit einer auf das individuelle Verhalten zurückgeworfenen Generation, wer will das beziffern, vor allem wenn solche intangiblen Werte ja im Gegensatz zum Abzählen von täglichen Melderaten nicht so einfach zu erfassen sind?
Die entscheidende Frage ist dann die Folgende: War es das "Wüten des Virus" oder war es die Gestaltung dieser Krise durch die Gesellschaft? Wo suchen wir später die Verantwortung? Hieran wird sich entscheiden, ob wir eine Chance haben. Wenn wir es als gemeinschaftliche Aufgabe der Gesellschaft sehen, kann es gelingen.
In der öffentlichen Debatte werden die möglichen Folgeschäden gemeinhin als ein Thema behandelt, das von der Pandemie-Politik abgekoppelt ist. Aber sind nicht gesundheitliche Schäden abzusehen?
Dies Vorgesagte gilt auch für gesundheitliche Schäden. Einerseits wird die Leistungsfähigkeit der Gesundheitssystem durch das Auftreten der Epidemie auf eine harte Probe gestellt, und sie brechen weg genau an den Sollbruchstellen, die wir kennen: bei uns an der Koordination; in den USA an der Finanzierbarkeit, allein schon an den Kosten für einen einzigen PCR-Test; in den südeuropäischen Ländern an den Folgen einer überstürzten Privatisierung im Gesundheitswesen, dessen Ressourcen nicht optimal genutzt werden konnten.
Zudem wird die Behebung der Folgen lange Zeit in Anspruch nehmen. Nicht nur durch aufgeschobene Behandlungen, sondern auch durch eine Verstärkung der Zergliederung des Gesundheitssystems, durch die Schwächung des Datenschutzes und der Schweigepflicht, durch die einseitiger Stärkung der Grundlagenforschung auf Kosten der anwendungsorientierten Wissenschaften im Gesundheitsbereich, durch den Rückfall in die Eminenz- und Expertenhörigkeit statt einer transparenten evidenzbasierten Medizin.
Wir waren vor der Epidemie weit vorangeschritten, etwa in der Förderung der Eigenständigkeit der Patienten – Stichwort Patientenautonomie –, bei den Themen Qualität und Patientensicherheit. Heute erscheint all das fast wie Diskussionen früherer Jahrhunderte.
Sehr wichtig ist mit die zunehmende Gefährdung der ärztlichen Schweigepflicht. Wenn diese weiter durch diejenigen gefährdet wird, die Corona sogar noch gutheißen als den längst überfälligen Schub für ihr technologisches Mantra der Digitalisierung, sei nur gesagt: Wenn die Patienten aufhören uns zu erzählen, ob sie Symptome haben, aus Angst, dass dies in ihren Akten steht und dort nicht vertraulich verbleibt, denken wir nur an den Psychotherapie-Skandal in Finnland [6], dann werden diese Risiken alle Digitalisierungsvorteile zusammen weit übertreffen.
Ein Hauptthema schließlich ist die andauernde Schließung oder Teilschließung von Schulen. Welche Verantwortung kommt den politischen Entscheidungsträgern hier zu?
Matthias Schrappe: Eine überaus große Verantwortung. Die politischen Entscheidungsträger sollten endlich bereit sein, sich von der einseitigen Betrachtung der Melderaten zu lösen und eine multidimensionale Perspektive einzunehmen, in der ökonomische, verfassungsrechtliche und Argumente der Generationengerechtigkeit, Ausbildung von Kindern und Jugendlichen, gleichberechtigt neben den epidemiologischen Befunden berücksichtigt werden. Wir haben bereits im Frühsommer letzten Jahres ein solches Bewertungssystem vorgeschlagen.
Matthias Schrappe ist emeritierter Professor für Innere Medizin. Von 2007 bis 2011 war er stellvertretender Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung im Gesundheitswesen.
URL dieses Artikels:
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[1] https://www.zdf.de/nachrichten/politik/corona-laschet-inzidenzwert-lockdown-100.html
[2] https://twitter.com/Karl_Lauterbach/status/1361431785528303624
[3] https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.604339
[4] https://www.covid19.statistik.uni-muenchen.de/index.html
[5] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.13484
[6] https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/117742/Vertrauliche-Psychotherapiedaten-in-Finnland-gehackt
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