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Ausweitung der Impfkampagne auf Kinder und Jugendliche hat viele Fürsprecher. Doch bei männlichen Kindern, Jugendlichen und jungen Männern ist Risiko-Nutzen-Abwägung nötig. Das zeigen Daten aus den USA

Das Auftreten einer Herzmuskelentzündung (Myokarditis) nach einer Covid-19-Impfung mit den mRNA-Vakzinen Comirnaty von Biontech-Pfizer bzw. Spikevax von Moderna ist eine zwar sehr seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung dieser beiden Impfstoffe.1 [1] Über die Höhe dieses Risikos und die Auswirkungen dieser Impfstoffkomplikation bestehen jedoch noch Unklarheiten.

Vor einigen Tagen hat die renommierte medizinische Fachzeitschrift JAMA (Journal of American Medical Association) eine Studie über die in den USA vom Dezember 2020 bis zum August 2021 festgestellten Myokarditis-Fälle nach mRNA-Impfungen veröffentlicht. Mit den wichtigsten Daten und Erkenntnissen dieser Untersuchung, an der eine Vielzahl von Wissenschaftlern aus den USA mitgearbeitet hat, werde ich mich im Folgenden beschäftigen.2 [2]

Einführung in die Studie

Eine Myokarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die im Säuglings- und Jugendalter oder im jungen Erwachsenenalter eine zweigipfelige Häufigkeit aufweist.

Das klinische Erscheinungsbild und der Verlauf dieser Erkrankung ist variabel, wobei einige Patienten keine Behandlung benötigen und andere eine schwere Herzschwäche entwickeln, die eine nachfolgende Herztransplantation erforderlich machen oder zum Tod führen.

Der Beginn der Myokarditis wird typischerweise durch einen eine Entzündung auslösenden Prozess getriggert, oft in Folge einer Viruserkrankung. In vielen Fällen ist jedoch bei der Diagnose keine vorangegangene Ursache festzustellen.

Es gibt Hinweise dafür, dass auch Covid-19 mit einer Myokarditis einhergehen kann, insbesondere bei schweren Krankheitsfällen, die eine Behandlung auf der Intensivstation erfordern. Einzelfälle sind beschrieben worden.3 [3]

Auch wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Covid-19-Impfung ein Auslöser für Myokarditis sein kann. Allerdings wurde bisher nur der Pockenimpfstoff kausal mit einer Myokarditis in Verbindung gebracht, basierend auf Berichten unter US-Militärpersonal, wobei die Fälle typischerweise 7 bis 12 Tage nach der Impfung auftraten.4 [4]

Mit der Umsetzung des groß angelegten, nationalen Covid-19-Impfprogramms ab Dezember 2020 begannen das US-amerikanische Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und die Food and Drug Administration (FDA) mit der Überwachung der Geimpften hinsichtlich einer Reihe unerwünschter Ereignisse von besonderem Interesse. Dazu gehörten vorrangig Myokarditis und Perikarditis.

Eingesetzt wurde zu diesem Zweck das Vaccine Adverse Event Reporting System (Vaers), ein langjährig in den USA etabliertes nationales Spontanmeldesystem zur passiven Überwachung.5 [5]

Das Ziel der vorliegenden Studie war, die gemeldeten Myokarditis-Fälle in Zusammenarbeit mit dem CDC und medizinischen Forschungszentren, zu denen Ärzte für Infektionskrankheiten und andere Spezialisten (z. B. Kardiologen) gehörten, zu bewerten und Einschätzungen des Myokarditis-Risikos nach einer mRNA-basierten Covid-19-Impfung in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Art der Impfung festzustellen.

Zusammenfassung

Design, Setting und Teilnehmer: Es handelt sich um eine deskriptive Studie über Berichte über Myokarditis an das Vaccine Adverse Event Reporting System (Vaers), die nach der Verabreichung eines mRNA-basierten Covid-19-Impfstoffs zwischen Dezember 2020 und August 2021 bei 192.405.448 Personen über 12 Jahren in den USA aufgetreten sind.

Die Impfungen erfolgten mit BNT162b2 (Comirnaty/Pfizer-Biontech) oder mRNA-1273 (Spikevax/Moderna).

Untersuchungsmaßnahmen: Berichte über die gemeldeten Myokarditis-Fälle an Vaers wurden für alle Altersgruppen beurteilt und zusammengefasst. Die rohen alters- und geschlechtsspezifischen Melderaten wurden errechnet. Die erwarteten Fälle von Myokarditis (ohne eine vorherige Impfung) wurden nach Alter und Geschlecht unter Verwendung von vorliegenden geschätzten Daten aus 2017 bis 2019 ebenfalls berechnet (Hintergrundinzidenzen) und konnten so mit den gemeldeten Myokarditis-Fällen verglichen werden.

Für die Personengruppen unter 30 Jahren wurden Überprüfungen der Krankenakte und Interviews mit den behandelnden Klinikern durchgeführt, um Informationen über die klinischen Befunde, die diagnostischen Untersuchungsergebnisse, die Behandlung und deren frühe Ergebnisse zu erhalten.

Ergebnisse: Von 192.405.448 Personen, die während des Untersuchungszeitraums insgesamt 354.100.845 mRNA-basierte Covid-19-Impfstoff-Dosen erhielten, gab es 1991 gemeldete Berichte über eine Myokarditis an Vaers und 1626 dieser Berichte erfüllten nach Überprüfung die Falldefinition einer Myokarditis.

Bei den Patienten mit Myokarditis betrug das mediane Alter 21 Jahre und die mediane Zeit bis zum Symptombeginn zwei Tage. Männer machten 82 Prozent der Myokarditis-Fälle unter denjenigen Betroffenen aus, bei denen das Geschlecht gemeldet worden war.

Die groben Melderaten für Fälle von Myokarditis innerhalb von sieben Tagen nach der Covid-19-Impfung übertrafen die zu erwartenden Melderaten (Hintergrundinzidenzen) an Myokarditis-Fällen in mehreren alters- und geschlechtsabhängigen Gruppen deutlich.

So zeigt die Tabelle 2 in der Originalarbeit [6]6 [7], dass die gemeldeten Fälle an Myokarditis nach der zweiten Impfdosis bei männlichen Kindern und Jugendlichen im Alter von 12 bis 15 Jahren (70,7 pro 1 Million Dosen Comirnaty), bei männlichen Jugendlichen im Alter von 16 bis 17 Jahren (105,9 pro 1 Million Dosen Comirnaty) und bei jungen Männern im Alter von 18 bis 24 Jahren (52,4 und 56,3 pro 1 Million Dosen Comirnaty bzw. Spikevax) am höchsten waren und die erwarteten Fälle (Hintergrundinzidenzen) um ein Vielfaches übertrafen.

Wenn man die Daten der in der Tabelle 2 gemeldeten Fälle mit den erwarteten Fällen einer Myokarditis (Hintergrundinzidenzen; ohne vorherige Impfung) in Beziehung setzt, ergibt sich das folgende Bild:

Bei den 12- bis 15-Jährigen wurde nach Impfung mit Cominaty die jeweilige Hintergrundinzidenz um das 133-fache, bei den 16- bis 17-Jährigen um das 79-fache, bei den 18- bis 24-Jährigen um das 30-fache und bei den 25- bis 29-Jährigen um das 12-fache übertroffen. Ab dem 50. Lebensjahr ergab sich den Männern kein Unterschied mehr zwischen den gemeldeten Fällen einer Myokarditis nach Impfung mit Comirnaty und den erwarteten Fällen.

Insgesamt gab es 826 Fälle von Myokarditis unter den Betroffenen, die jünger als 30 Jahren waren und bei denen detaillierte klinische Informationen zur Verfügung standen.

Von diesen Fällen hatten 792 von 809 (98 Prozent) ein erhöhtes Troponin (Eiweißkomplex, der einen Herzmuskelschaden anzeigen kann), 569 von 794 (72 Prozent) ein abnormales Elektrokardiogramm und 223 von 312 (72 Prozent) einen krankhaften Befund bei einer kardialen Magnetresonanztomographie-Untersuchung.

Etwa 96 Prozent der Personen (784/813) wurden ins Krankenhaus eingeliefert und 87 Prozent (577/661) von ihnen hatten zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung keine Symptome mehr.

Die häufigste medikamentöse Behandlung bestand in nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (589/676; 87 Prozent).

Diskussion

Bei der Überprüfung der Berichte an Vaers zwischen Dezember 2020 und August 2021 wurde das Auftreten einer Myokarditis als ein seltenes, aber schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis identifiziert, das nach einer mRNA-basierten Covid-19-Impfung auftreten kann, insbesondere bei männlichen Kindern und Jugendlichen und jungen Männern. Dieses erhöhte Risiko muss jedoch gegen den Nutzen der Covid-19-Impfung abgewogen werden.

Im Vergleich zu Fällen von nicht-impfstoffassoziierter Myokarditis waren die Meldungen über Myokarditis an Vaers nach mRNA-basierter Covid-19-Impfung im Hinblick auf die demografischen Merkmale ähnlich, aber hinsichtlich des akuten klinischen Verlaufs unterschiedlich.

Erstens war bei der Feststellung der größeren Häufigkeit an Myokarditis, die bei Geimpften im Alter von 12 bis 29 Jahren im Vergleich zu denjenigen im Alter von 30 Jahren oder älter festgestellt wurde, die Altersverteilung ähnlich, wie sie in typischen Fällen von Myokarditis ohne vorherige Impfung beobachtet wurde.

Dieses Muster könnte erklären, warum Fälle von Myokarditis erst Monate nach der ersten Notfallzulassung der Impfstoffe in den USA festgestellt wurden, da diese Impfstoffe nicht gleich zu Beginn der Impfkampagne, sondern erst später auch bei jüngeren Menschen eingesetzt wurden.

Zweitens war die Geschlechterverteilung in Fällen von Myokarditis nach Covid-19-Impfung ähnlich wie in typischen Fällen von Myokarditis ohne vorherige Impfung. Für beide Arten der Erkrankung gilt, dass vor allem das männliche Geschlecht betroffen ist.

Die Zeitdauer bis zum Auftreten von Myokarditis-Symptomen nach Exposition gegenüber einem möglichen immunologischen Auslöser war jedoch bei Covid-19-Impfstoff-assoziierten Fällen von Myokarditis kürzer als bei typischen Myokarditis-Fällen, die etwa nach einer Viruserkrankung festgestellt wurden.

Fälle von Myokarditis nach einer Covid-19-Impfung wurden in der Regel innerhalb von Tagen nach der Impfung diagnostiziert, während Betroffene bei typischer viraler Myokarditis oft über beschwerdearme Verläufe mit wenig Symptomen berichten, die manchmal erst Wochen bis Monate nach einem auslösenden Ereignis auftreten können, falls überhaupt jemals eine mögliche Ursache festzustellen war.

Die wichtigsten Krankheitssymptome scheinen bei Myokarditis nach Covid-19-Impfung schneller überwunden zu werden als bei typischen viralen Fällen von Myokarditis. Obwohl fast alle Personen, bei denen eine Myokarditis diagnostiziert worden war, in ein Krankenhaus eingeliefert und klinisch überwacht wurden, kam es in der Regel zu einer symptomatischen Besserung unter einer alleinigen Therapie mit Schmerzmitteln.

Im Gegensatz dazu können typische virale Fälle von Myokarditis einen variableren klinischen Verlauf haben. Zum Beispiel erfordern bis zu sechs Prozent der Fälle von viraler Myokarditis bei Jugendlichen eine Herztransplantation oder enden letal.

In der aktuellen Studie war die anfängliche Diagnostik und Behandlung von Covid-19-Impfstoff-assoziierten Myokarditis-Fällen vergleichbar mit der bei typischen Myokarditis-Fällen.

Für Fälle von Covid-19-Impfstoff-assoziierter Myokarditis liegen noch keine Daten über Langzeitbefunde vor. Die CDC hat mit einer aktiven Follow-up-Überwachung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen begonnen, um den Gesundheits- und Funktionsstatus und den kardialen Zustand nach drei bis sechs Monaten in wahrscheinlichen und bestätigten Fällen von Myokarditis, die Vaers nach der Covid-19-Impfung gemeldet wurden, zu beurteilen.

Für Patienten mit Myokarditis empfehlen die Richtlinien der American Heart Association und des American College of Cardiology, dass Patienten angewiesen werden sollten, drei bis sechs Monate lang auf Leistungssport zu verzichten, und dass vor der Wiederaufnahme des Sports die Dokumentation eines normalen Elektrokardiogramms, eine ambulante Rhythmusüberwachung (24-Stunden-Langzeit-EKG) und ein Belastungstest durchgeführt werden sollten.

Die Gabe weiterer Dosen von mRNA-basierten Covid-19-Impfstoffen sollte bei diesen Patienten nur ausnahmsweise unter besonderen Umständen in Betracht gezogen werden.

Einschränkungen

Bei der Interpretation der Ergebnisse der Studie sind einige Einschränkungen zu beachten, die in der Studie im Einzelnen aufgeführt sind.

Die wichtigste ist, dass es sich bei Vaers um ein passives Meldesystem handelt. Obwohl Kliniker verpflichtet sind, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse nach der Covid-19-Impfung zu melden, einschließlich aller Ereignisse, die zu einem Krankenhausaufenthalt führen, können die Berichte über Myokarditis an Vaers unvollständig sein, und die Qualität der gemeldeten Informationen ist variabel.

Fehlende Daten für Geschlecht, Anzahl der Impfdosen sowie ethnischer Zugehörigkeit der Betroffenen waren in den eingegangenen Berichten nicht ungewöhnlich. Eine frühere Sars-Cov-2-Infektion in der Vorgeschichte war ebenfalls häufig nicht bekannt.

Darüber hinaus unterliegen Vaers-Daten als passives Meldesystem einer systemischen Berichtsverzerrung, da sowohl Unter- als auch Übererfassung der gemeldeten Fälle möglich sind. Angesichts der hohen Verifizierungsrate von Berichten über Myokarditis an Vaers nach mRNA-basierter Covid-19-Impfung ist eine Untererfassung wahrscheinlicher. Daher sind die tatsächlichen Raten von Myokarditis pro 1 Million Impfstoffdosen wahrscheinlich höher als eingeschätzt.

Zweitens waren die Bemühungen der CDC-Ermittler, medizinische Unterlagen zu erhalten oder die behandelnden Ärztinnen und Ärzte zu befragen, nicht immer erfolgreich, trotz der besonderen gesetzlichen Bestimmungen, die dafür bestehen.

Diese Herausforderung schränkte die Fähigkeit ein, Fallentscheidungen durchzuführen und Untersuchungen für einige Berichte über Myokarditis abzuschließen.

Drittens beschränkten sich die Daten aus der Impfverwaltung auf das, was der CDC gemeldet wird, und können daher unvollständig sein, insbesondere im Hinblick auf die Demografie.

Viertens stützte sich die Berechnung der erwarteten Fälle an Myokarditis (Hintergrundinzidenzen) auf die IBM MarketScan Commercial Research Database. Das sind administrative Daten unter Verwendung von ICD-10-Codes, und es gab keine Möglichkeit für eine klinische Überprüfung.

Darüber hinaus enthielten diese Daten nur begrenzte Informationen über die Medicare-Population. Daher wurden die erwarteten Melderaten für Personen über 65 Jahre nicht berechnet. Es wird jedoch erwartet, dass die Melderaten bei der Personengruppe über 65 Jahre nicht höher sind als die Raten bei den 50- bis 64-Jährigen.

Fazit

Basierend auf den passiven Überwachungsberichten in den USA im Rahmen von Vaers war das Risiko einer Myokarditis nach Gabe von mRNA-basierten Covid-19-Impfstoffen bei mehreren Personengruppen in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht erhöht.

Nach der zweiten Impfdosis war das Risiko bei männlichen Kindern und Jugendlichen und jungen Männern bis zum Alter von 30 Jahren am höchsten. Dieses Risiko sollte im Zusammenhang mit dem Nutzen der Covid-19-Impfung betrachtet werden.

Schlussfolgerungen

1. Die Daten der aktuellen JAMA-Studie bestätigen und präzisieren die bisher bekannte Faktenlage bezüglich des Risikos für das Auftreten einer Myokarditis nach Impfung mit den mRNA-Impfstoffen Comirnaty und Spikevax.

2. Danach ist die Myokarditis eine, wenn man die Gesamtzahl der Geimpften betrachtet, seltene oder sehr seltene schwerwiegende Nebenwirkung bzw. Impfkomplikation, mit der wahrscheinlich bei weniger als einem Fall bei 10.000 mit mRNA-Vakzinen Geimpften zu rechnen ist. Aber diese unerwünschte Wirkung ist bei männlichen Kindern und Jugendlichen und bei jungen Männern unter 30 Jahren deutlich am häufigsten (zu den verwendeten Häufigkeitskategorien sei auf die entsprechenden Ausführungen im Artikel "Wie sicher sind die in der EU zugelassenen Covid-19-Impfstoffe [8]" verwiesen).

3. Eine Konsequenz aus diesen Daten ist für mich, dass eine Impfung von gesunden Kindern und Jugendlichen mit mRNA-Vakzinen weiterhin fragwürdig bleibt.7 [9]

4. Eine wesentliche Einschränkung bei der Interpretation der vorliegenden Daten besteht darin, dass diese aus dem passiven Meldesystem Vaers stammen, bei dem, ebenso wie bei dem beim Paul-Ehrlich-Institut angesiedelten deutschen Meldesystem, von einer systemischen Untererfassung ausgegangen werden muss.

5. Wie groß die Dunkelziffer tatsächlich ist, kann nicht seriös beantwortet werden. Es ist allerdings zu vermuten, dass schwerwiegende Nebenwirkungen und Impfkomplikationen wie eine Myokarditis oder solche, die kurz nach einer Impfung auftreten, eher gemeldet werden als leichte, erst spät auftretende Nebenwirkungen oder solche, bei denen Ärzte keinen Zusammenhang mit der Impfung herstellen (siehe den Abschnitt über die Dunkelziffer der gemeldeten Nebenwirkungen in "Wie sicher sind die vier in der EU zugelassenen genetischen Covid-19-Impfstoffe? [10]").

6. In der augenblicklichen Diskussion um eine Impfpflicht gegen Sars-Cov-2 sind die vorliegenden Daten über mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen einer Myokarditis nach mRNA-Impfstoffen auch bei jungen Männern aus meiner Sicht ein gewichtiges medizinisches Argument gegen eine allgemeine Impfpflicht ab 18 Jahren.

7. Deshalb sei abschließend noch einmal an das Diktum von Carlos Beat Quinto von der Schweizer Ärztevereinigung FMH erinnert, das er Ende 2020 in einem in der Schweizerischen Ärztezeitung erschienenen Beitrag geäußert hat8 [11]:

Aus ärztlicher Sicht muss ein Covid-19-Impfstoff in erster Linie sicher, in zweiter Linie sicher, drittens sicher und viertens wirksam sein.

Carlos Beat Quinto

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[5] https://www.heise.de/tp/features/Covid-19-Impfungen-Risiko-fuer-Herzmuskelentzuendung-durch-mRNA-6344869.html?view=fussnoten#f_5
[6] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2788346
[7] https://www.heise.de/tp/features/Covid-19-Impfungen-Risiko-fuer-Herzmuskelentzuendung-durch-mRNA-6344869.html?view=fussnoten#f_6
[8] https://www.heise.de/tp/features/Wie-sicher-sind-die-in-der-EU-zugelassenen-Covid-19-Impfstoffe-6317392.html
[9] https://www.heise.de/tp/features/Covid-19-Impfungen-Risiko-fuer-Herzmuskelentzuendung-durch-mRNA-6344869.html?view=fussnoten#f_7
[10] https://www.heise.de/tp/features/Wie-sicher-sind-die-vier-in-der-EU-zugelassenen-genetischen-Covid-19-Impfstoffe-6251961.html
[11] https://www.heise.de/tp/features/Covid-19-Impfungen-Risiko-fuer-Herzmuskelentzuendung-durch-mRNA-6344869.html?view=fussnoten#f_8

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