Psychiatrie: Gebt das medizinische Modell endlich auf!

Psychische Störungsbilder werden medikamentös behandelt, obwohl sie biomedizinisch gar nicht diagnostizierbar sind - zugleich werden immer mehr Fälle registriert

Nach Datenlage der Krankenversicherung KHH haben behandlungsbedürftige Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen allein im Jahr 2020 um rund 60 Prozent zugenommen, wie die ARD-tagesschau am 3. Juni berichtete. Schon zwischen 2009 und 2019 habe es hier einen Anstieg von 13 Prozent gegeben.

Bei anderen Störungsbildern sei die Zunahme in dieser Altersgruppe noch größer gewesen: Angststörungen plus 45 Prozent, Burnout plus 55 Prozent, Anpassungsstörungen plus 72 Prozent. Bei Depressionen sei zwischen 2009 und 2019 sogar ein Anstieg um 97 Prozent festgestellt worden, also beinahe eine Verdopplung. Experten seien sich einig, dass die Corona-Pandemie psychische Probleme verschärft habe. Dabei träten die Probleme nicht nur häufiger auf, sondern auch in immer früher im Leben der Betroffenen.

Alter Trend

Der Trend ist allerdings nicht neu: Im 2018 hatte die Barmer-Ersatzkasse ähnliche Zahlen über junge Erwachsene veröffentlicht. Die Entwicklung hält bereits seit den 1990ern an - und die Pharmaindustrie schlägt daraus Kapital. Bereits 1993 traf der US-Psychiater Peter D. Kramer mit seinem Buch über Antidepressiva, das auf Deutsch 1995 unter dem Titel "Glück auf Rezept" erschien, einen Nerv. 1997 schrieb dann der irische Psychiater David Healy über die "Ära der Antidepressiva" und zog damit den Zorn der Pharmaindustrie auf sich, die danach seine Karriere torpedierte. Healy ließ sich aber nicht beirren und veröffentlichte weiter kritische Artikel und Bücher.

1998 thematisierte der französische Soziologe Alain Ehrenberg in "Das erschöpfte Selbst: Depression und Gesellschaft in der Gegenwart" den anhaltenden Anstieg von Depressionen. Meine inzwischen pensionierte Chefin Trudy Dehue schrieb 2008 ihren niederländischen Bestseller über die Depressions-Epidemie und erhielt dafür viele Auszeichnungen und Ehren, sowohl aus Wissenschaft als auch Gesellschaft.

2013 kritisierte dann der namhafte US-Psychiater Allen Francis die endlose Ausdehnung psychischer Störungen, das auf Deutsch im selben Jahr mit dem Titel "Normal: Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen" erschien. Ihm war insbesondere die Pathologisierung natürlicher Trauer a beim Verlust eines nahestehenden Menschen als "Depression" ein Dorn im Auge. Die Liste ließe sich lange fortsetzen.

Das medizinische Modell

Und jetzt, im Jahr 2021, ist schon wieder von einem sprunghaften Anstieg der Diagnosen die Rede. Das vorherrschende Modell in der Psychiatrie, wie es etwa der langjährige Leipziger Klinikdirektor und Vorsitzender der Deutschen Depressions Hilfe, Ulrich Hegerl, unermüdlich vertritt, betrachtet dabei Depressionen und andere psychische Störungen als Erkrankungen im medizinischen Sinn. Als gebe es einen Krankheitserreger, den man vorzugsweise medikamentös behandeln müsse.

Unter dieser Prämisse lässt sich gar nicht begreifen, warum immer mehr und mehr und mehr Menschen psychologisch-psychiatrische Diagnosen bekommen. Der biomedizinische Ansatz geht nämlich davon aus, psychische Störungen seien Gehirnerkrankungen. Warum soll es aber immer mehr defekte "Schaltkreise" in Gehirnen geben? Und warum lassen sich die nicht im Einzelfall nachweisen?

Zum Vergleich sei noch einmal an die Geschichte der Aufmerksamkeitsstörung ADHS erinnert: Früher sagte man schlicht, Kinder mit bestimmten Verhaltensauffälligkeiten hätten einen "Gehirnschaden" (Minimal Brain Damage, MBD). In den 1950er- und 1960er Jahren zog dieser Ansatz immer mehr Kritik auf sich - und man machte daraus eine weniger gravierend klingende "Gehirnstörung" (Minimal Brain Disorder, MBD). 1980 wurde dies dann zur Aufmerksamkeitstörung ADS beziehungsweise 1987 zur Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ADHS umgetauft.

Bald darauf explodierte die Zahl der Medikamentenverschreibungen von Ritalin und anderen Stimulanzien. 2017 fanden führende Psychiater heraus, dass es im Prinzip keine strukturellen Gehirnunterschiede zwischen Menschen mit und ohne ADHS-Diagnose gibt.

Für die wissenschaftliche Veröffentlichung wurde der Befund aber genau umgedreht: Die minimalen statistischen Unterschiede zwischen beiden Gruppen würden endgültig beweisen, dass es sich bei ADHS um eine Gehirnstörung handle. So verlangt es das biomedizinische Paradigma. Komisch nur, dass sich ADHS - ebenso wie die vielen hundert anderen psychischen Störungen - nicht im Gehirn diagnostizieren lässt.

Ursachenlehre

Das medizinische Modell ist für medizinische Erkrankungen angemessen. Hierfür gibt es in der Regel eine körperliche Ursache beziehungsweise einen körperlichen Krankheitsherd. Mit dessen Beseitigung verschwinden dann auch die Krankheitssymptome. Bei einer bakteriellen Infektion verschreibt man beispielsweise Antibiotika. Oder eine - im Blutbild nachweisbare - körperliche Einschränkung der Insulinproduktion behebt man mit der künstlichen Zufuhr des Hormons zur Regulierung des Blutzuckerspiegels.

Nicht so aber bei psychischen Störungen. Als einflussreiche US-Psychiater die dritte Auflage ihres Diagnosehandbuchs DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) von 1980 vorbereiteten, wollten sie es auf ein wissenschaftliches Fundament stellen. Die erste Fassung war in den 1950er-Jahren auf Grundlage von Prozeduren entstanden, mit denen im Zweiten Weltkrieg die Wehrtüchtigkeit von Soldaten beurteilt worden war. Damals war die Psychiatrie noch stark von Sigmund Freuds Lehre beeinflusst. Als Ursachen der Störungen galten im Wesentlichen Eltern-Kind-Konflikte.

Das fand die neue Generation der Psychiater in den 1970er-Jahren aber immer weniger überzeugend. Deshalb wurde die Ursachenlehre im DSM-III entfernt, beziehungsweise erst in einen Anhang verschoben, weil es natürlich auch Widerstand von anderen Psychiatern gab.

Bis heute hat sich daran nichts geändert. Auch das DSM-5 von 2013, das im Lichte der Neurowissenschaften überarbeitet werden sollte, kennt allenfalls Risikofaktoren, keine Ursachen. Seit der Auflage von 1980 geht es um reine Symptombeschreibungen: abweichende Gefühls-, Denk- und Verhaltensmuster, die meist mit subjektivem Leiden oder Einschränkungen im Alltag einhergehen. Hält ein Psychotherapeut oder Psychiater diese für "klinisch signifikant", dann kann eine Diagnose erfolgen. Hausärzte diagnostizieren mitunter auch solche Störungen, sind dafür in der Regel aber nicht speziell ausgebildet.

Inzwischen sollte klar sein, dass wir es hier mit gesellschaftlichen und statistischen Normen zu tun haben. Bei Depressionen dreht sich, wie bereits gesagt, viel um die Frage, was normale Trauer von einer klinischen Depression unterscheidet. Laut DSM-5 sollen die Experten dabei berücksichtigen, was "kulturell angemessen" ist. Aha.

Kulturgeschichte der Störungen

Kulturelle Ansichten ändern sich aber. Im 19. Jahrhundert war zum Beispiel die Diagnose Neurasthenie (Nervenschwäche) verbreitet und galt als Zivilisationskrankheit. Entspricht das dem heutigen Burnout? Wobei die einschlägigen Diagnosehandbücher Burnout - bisher - nicht als gültige Kategorie ansehen. Dennoch führt es seit den 1970er-Jahren ein Eigenleben und ist in aller Munde. Das haben wir gerade wieder beim Bericht der KHH gesehen. Scheinbar haben heute schon Kinder und Jugendliche solche Probleme.

Im frühen 20. Jahrhundert war die Hysterie noch eine häufige Diagnose, vor allem bei jungen, alleinstehenden Frauen. Inzwischen ist sie gänzlich verschwunden. Anorexia nervosa, zu Deutsch Magersucht, hat hier allerdings ihre Wurzeln. In den 1970er und 1980er-Jahren wurden häufig multiple Persönlichkeiten diagnostiziert. Heute spricht man von der dissoziativen Identitätsstörung und die Diagnose wird viel seltener gestellt.

Störungsbilder kommen und gehen

Bis in die 1970er-Jahre sah man auch Homosexualität als behandlungsbedürftige psychische Störung an, in manchen Ländern bis heute. Schließlich musste man einräumen, dass Lesben und Schwule nicht unter ihrer sexuellen Orientierung litten, sondern unter sozialer Ausgrenzung. Aus diesem Lernprozess ging das heute etablierte Verständnis von psychischen Störungen einher.

Inzwischen ging die in den letzten Dekaden häufiger diagnostizierte Asperger-Störung in einem breiteren Autismus-Spektrum auf. Die genannten Aufmerksamkeitsstörungen wurden auch immer häufiger festgestellt. Bis zu zehn Prozent der Kinder und nun auch der Erwachsenen sollen davon betroffen sein. Einen objektiven Test gibt es hierfür nicht. Die häufig verschriebenen Stimulanzien wirken auch auf die Motivation.

Trans- und Intersexualität sind vielleicht die nächsten Kategorien, die man aus den psychiatrischen Diagnosehandbüchern streicht. Immer mehr Experten plädieren auch dafür, die schlimme Diagnose Schizophrenie durch Psychose-Risiko-Störung zu ersetzen. Im Gegenzug erwarten manche Fachleute, dass Einsamkeit bald als psychische Störung aufgefasst wird. Wo man auch hinschaut: Kriterien und Diagnosen verändern sich.

Störungsbild vs. subjektives Leiden

Es ist wichtig, aus diesen Überlegungen nicht die falschen Schlussfolgerungen zu ziehen: Auch wenn die Diagnosekategorien von Experten beschlossen werden und kulturell vermittelt sind, wird damit nicht das psychische Leiden an sich in Zweifel gezogen. Man sollte hierbei auch berücksichtigen, dass die Psychiatrie nicht viel älter als 200 Jahre ist. Früher wurde psychisches Leiden anders gedeutet und gingen Menschen anders damit um.

Dabei ist das biologische Denken nicht ganz neu: Schon Wilhelm Griesinger (1817-1868) formulierte vor über 170 Jahren eine Gehirntheorie psychischer Störungen. Ähnliche Gedanken lassen sich sogar bis in die Antike zurückverfolgen, nämlich zu Hippokrates' Säftelehre (Humoralpathologie).

Im DSM unterscheidet man hunderte von Störungen. Dass sich keine einzige davon biomedizinisch diagnostizieren lässt, sollte den Psychiatern eigentlich zu denken geben. Doch wie wir gesehen haben, deutet man Befunde im Sinne des herrschenden Paradigmas um. So immunisiert man sich gegen anderslautende Daten und stabilisiert den eigenen Ansatz, an dem Karrieren hängen - und sehr viel Geld.

Körper, Psyche und Gesellschaft

Die bereits erwähnte Stiftung Depressionshilfe betreibt Lobby-Arbeit für das biologische Denken in der Psychiatrie. Dabei sind gerade bei Depressionen psychosoziale Einflüsse um ein Vielfaches stärker. Das wurde auch wissenschaftlich immer wieder bestätigt und hier 2017 bereits im Artikel "Was sind Ursachen von Depressionen?" ausgeführt.

Wären Antidepressiva die Glückspillen, als die man sie jahrzehntelang bewarb, würden die Probleme auch nicht immer weiter zunehmen. Natürlich spielen Biologie, Gene und Gehirn eine Rolle. Wir sind eben Körperwesen. Auch das Schreiben beziehungsweise Lesen dieses Artikels wird erst durch ein funktionierendes Nervensystem ermöglicht. Das macht die Unterscheidung zwischen normalen und abnormalen Zuständen aber nicht biologisch. Diese wird immer von Menschen getroffen. Es geht um Normen.

Vereinzelt gibt es körperlich identifizierbare Probleme, die mit psychischen Problemen einhergehen, beispielsweise eine Entzündung im Gehirn oder eine hormonelle Erkrankung. Der Freiburger Neuropsychiater Ludger Tebartz van Elst berichtete mir in einem Interview im Juli 2020 von der Grundlagenforschung auf diesem Gebiet. Er räumte aber auch ein, dass hinter dem starken Fokus auf biologische Methoden oft Karriereinteressen stehen.

Das Nachsehen haben Patientinnen und Patienten, die warten, dass Gen- und Mäuseforscher in weltfremden Experimenten die neuronalen Mechanismen psychischer Störungen finden, die es gar nicht gibt. Beliebt sind auch Spaßexperimente, die sich zwar gut im Lebenslauf machen, aber eigentlich gar nichts mit Psychiatrie zu tun haben.

Der richtige Ansatz ist das biopsychosoziale Modell, das Körper, Psyche und Gesellschaft einbezieht. Dazu passen die drei Säulen der praktischen Psychiatrie: Biologie, Psychotherapie und Sozialarbeit. Was heißt das nun für den jahre-, ja jahrzehntelangen Anstieg psychologisch-psychiatrischer Diagnosen?

Körper und Normen

Man muss erst einmal mit dem Vorurteil aufräumen, dass psychisches Leiden nur dann echt ist, wenn es sich biologisch nachweisen lässt. Auch wenn Sie sich mit Freunden verabreden oder jemand sagt, er möge Sie, fordern Sie hierfür keinen Beweis aus dem Hirnscanner. Es gäbe ihn auch gar nicht, weil unsere sozialen Normen eigenständig existieren und sich nicht auf die Biologie reduzieren lassen.

Der biomedizinische Ansatz beziehungsweise das medizinische Modell ist gerade nicht die Lösung dafür, dass psychisches Leiden weniger ernst genommen wird, sondern Ursache dieses Problems. Denn nur wenn man Menschen einbläut, es müsse biologische Entsprechungen für ihre Probleme geben, vermisst man sie. (Wer weiter ausholen will, möge bei Michel Foucault über Biomacht nachlesen.)

Aus jahrzehntelanger wissenschaftlicher Forschung wissen wir, welche Faktoren das psychische Wohlbefinden beeinflussen: unter anderem schlimme Lebensereignisse wie Traumata oder Verluste, Teilhabe am Wohlstand, Zugang zu Gesundheitsversorgung, der Partnerschaftsstatus, das Geschlecht und Alter. Diese robusten Ergebnisse wurden vom biomedizinischen Ansatz nicht widerlegt, sondern nur verdrängt.

Inwieweit sich der Anstieg der Diagnosen auf Veränderungen im sozialen Gefüge zurückführen lässt, ist damit eine wissenschaftlich erforschbare Frage. Und zwar mit echten Menschen, nicht genetisch modifizierten Nagetieren, die noch nicht einmal ihre eigene Spezies repräsentieren. Dazu kommt natürlich, dass Menschen auch immer ausführlicher über psychische Störungen informiert werden und daher auch eher die Neigung dazu haben, ihre Probleme so zu deuten.

Spezialistentum

Daran haben nicht nur Psychiater, sondern auch klinische Psychologen und Coaches aller Couleur finanzielle Interessen. Damit will ich nicht in Abrede stellen, dass viele dieser Spezialisten anderen Menschen aufrichtig helfen wollen. Obwohl wir aber in vielen westeuropäischen Ländern im weltweiten Vergleich die meisten Psychologen und Psychiater pro Kopf haben, bekommen wir die Probleme einfach nicht in den Griff.

Wie viel mehr Kliniker sollen wir noch ausbilden? Auch unser Psychologisches Institut platzt aus allen Nähten. Ich muss inzwischen für bis zu 600 Studierende pro Kurs Vorlesungen halten. Egal, wie viele Spezialisten es aber gibt, es scheinen immer zu wenige zu sein.

Anstatt immer mehr Menschen zum Arzt oder Psychologen zu schicken, sollte man sie besser in die Lage versetzen, ihre Probleme selbst zu lösen. Mit Prävention ließe sich wahrscheinlich auch unvorstellbar viel erreichen. Wir könnten beispielsweise chronischen Stress verringern - stattdessen wird uns eingetrichtert, ihn möglichst intelligent zu managen. Dabei enthält der Standpunkt der heutigen Gesundheitspsychologie auch ein Körnchen Wahrheit: Wer chronischen Stress hat und dann auch noch denkt, wie schlimm das sei, den trifft es wahrscheinlich am härtesten.

Psyche und Corona

Dass so viel mehr Menschen durch die Corona-Pandemie psychische Probleme erfahren, hängt auch am Wegbrechen von Strukturen. Das geht immer mit Unsicherheit einher. Gerade dann, wenn man solche einschneidenden Veränderungen nicht gewohnt ist.

Das permanente Verbreiten von Angst (und Stress) trägt sein Übriges dazu bei: Man hätte den Menschen auch vermitteln können, dass ihre Körper bereits drei Abwehrlinien gegen Krankheiten haben - und Maßnahmen wie Mundschutz und Abstandhalten eine vierte, soziale Abwehrlinie errichten. Wer dennoch ernsthaft krank wird, für den steht eines der modernsten Gesundheitssysteme der Welt bereit: mit der fünften Abwehrlinie der Biomedizin.

Zudem bedingen körperliche und psychische Gesundheit einander, Stichwort: Psychoimmunologie. Den Placebo-Effekt beispielsweise durch Hoffnung sollte man nicht unterschätzen - er half der Menschheit schon lange vor Ankunft der modernen Medizin. Noch heute sehen wir, dass spirituelle und religiöse Menschen oft widerstandsfähiger sind. Das gilt leider aber auch mit umgekehrtem Vorzeichen: Permanente Verängstigung, Verunsicherung und Stress verschlechtern die Gesundheit (Nocebo-Effekt).

Die tagtägliche Leistung klinischer Psychologen oder Psychiater soll hier kein Bisschen geschmälert werden: Deren Arbeitsbereich ist gerade so herausfordernd, weil es eben nicht nur um Biologie geht. Bei sehr schweren Symptomen können Medikamente zudem Leiden lindern und ein selbstständiges Leben ermöglichen. Insgesamt täte die Gesellschaft aber gut daran, ihren Umgang mit psychischem Leiden einmal grundsätzlich zu überdenken.

Das Subjektive wurde systematisch aus Wissenschaft und Medizin verdrängt. Es ist an der Zeit, diese wichtigen Gebiete für die Subjekte zurückzuerobern.