Organ-Tauschringe: Eine gute Idee?

Spenderkette für Nieren und andere Organe: Nobelpreis-gekürt, aber in Deutschland illegal. Wie lange noch? - Teil 1

Faktencheck: Leser recherchieren mit! Der diesjährige Wirtschafts-Nobelpreisträger Alvin Roth hat der Organspende neue Möglichkeiten eröffnet. Das von ihm entwickelte Verfahren eines Tauschrings hilft, passende Spender zum Beispiel von Nieren für möglichst viele Patienten zu finden - ohne dass dabei Geld ins Spiel kommt. Wir wollen wissen: Wäre das hierzulande möglich? Die Spur führt zu brisanten und bislang noch nicht öffentlich präsentierten Plänen für einen deutschen Organ-Tauschring. Außerdem geht es um die Frage, warum es so gewichtige Ethik-Unterschiede zwischen Deutschland und den USA gibt.

Der Plan klingt genial. Rund 8000 Menschen warten derzeit in Deutschland auf eine neue Niere. Laut Deutscher Stiftung für Organspende (DSO) ist diese Zahl dreimal so hoch wie die Zahl der vermittelten Transplantationsorgane. Mehr Lebendspender könnten helfen - denn der Mensch hat zwei Nieren und braucht eigentlich nur eine. Nierenkranke finden zwar manchmal in der engen Verwandtschaft jemanden, der zu einer Spende bereit wäre. Oftmals kommt diese Lebendspende aber nicht in Frage, weil die Blutgruppe nicht passt oder andere Unverträglichkeiten existieren. Dieses Problem lässt sich mit einer so genannten Nierenspendenkette lösen. Dieser treten jeweils Paare bei, aber die Transplantation erfolgt nicht innerhalb dieses Paares, sondern an andere aus der Kette.

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15. Oktober Was gehört zu einer solchen Kette - einmal angenommen, man wollte eine solche konstruieren? Eine solche Kette bedeutet vor allem einen großen organisatorischen Aufwand der beteiligten klinischen Zentren. Zunächst einmal müssen die passenden Spenderpaare ausgewählt werden. Dazu dienen mathematische Modelle wie insbesondere die des nun ausgezeichneten Ökonomen Alvin Roth. Sie zählen zum Fachgebiet der so genannte Matching Theorie und des Marktdesigns.

Die Details der "Massenoperation" sind unterschiedlich denkbar. In den Niederlanden kommen die Spender jeweils in das Krankenhaus des Organempfängers. Ursprünglich war man der Meinung, dass alle Operationen genau gleichzeitig ablaufen müssen, damit alle darauf vertrauen können, dass die Spendenkette auch wirklich funktioniert.

Inzwischen sieht man das aber nicht mehr so streng. Die Massenoperation funktioniert auch mit eingeschränkter zeitlicher und räumlicher Distanz. Die bislang größte Nierenspendenkette im Dezember 2011 in den USA erfolgte per "Fern-Spende": Die Organe wurden - tiefgekühlt und mit GPS Empfänger versehen - via Linienmaschinen in das Krankenhaus des Empfängers geflogen (Sack 2012).

Großer Aufwand alles, aber machbar. Das größte Risiko dabei ist das Einverständnis des Spenders. Dieses kann jederzeit widerrufen werden - theoretisch bis kurz vor der Operation. Laut Uwe Heemann, Vorsitzender der Stiftung Lebendspende, sind die Erfahrungen dazu in den Niederlanden sehr positiv. Es gibt keine Rückzieher in letzter Minute, weil die Spender sich die Sache gut überlegen und sich ihrer Verantwortung bewusst seien. Allen Beteiligten sei bewusst, welche Bedeutung die eigene Spende für das Zustandekommen der gesamten Kette hat.

Rückzieher sprengen Tauschring

In der Nierenspenden-Kette im Dezember 2011 in den USA kam es allerdings doch zu Komplikationen der beschriebenen Art. Nach monatelanger Vorbereitung stand der Erfolg einer Spendenkette zeitweise auf der Kippe, weil sich ein Spender "aus nicht weiter erklärten persönlichen Gründen" aus der Aktion zurückzog, wie die New York Times schreibt. "Das macht uns alle krank", kommentierte einer der Ärzte in einer e-mail an den Organisator. "Das haben wir nicht kommen sehen." "Wow", antwortet dieser. "Der Spender hat gerade 23 Patienten in Gefahr gebracht" (Sack 2012). Die Reaktionen lassen den großen psychischen Druck erahnen, der auf den Spendern lastet..

Glücklicherweise fand der Rückzieher während der Vorbereitungsphase statt. Richtig heikel wird es, wenn der Rückzieher kommt, wenn einige Operationen schon begonnen haben. Aber auch, wenn alles glatt läuft: Organspenden sind immer mit hoher emotionaler Belastung verbunden, wie Befragungen gezeigt haben - schon bei einfachen bilateralen Transplantationen (Wöhlke 2010).

Ein anderer Aspekt, den es zu beachten gilt: Je größer die Kette ist, umso mehr Möglichkeiten gibt es. In den USA wird inzwischen eine Datenbank mit bis zu 350 spendewilligen Paaren gepflegt (Sack 2012). Rechnerisch lässt das Raum für ein Googol (also 10 hoch 100) an Kombinationsmöglichkeiten zwischen Spendern. Praktisch gesehen, können mit Hilfe eines Pool von 350 spendewilligen Paaren bis zu 20 Transplantationen durchgeführt werden. Das Rechenbeispiel zeigt: Die Hoffnungen der amerikanischen Transplantationsmediziner auf die Chancen, die sich durch immer längere Ketten eröffnen, sind durchaus begründet. Je mehr Spender sich nämlich zur Verfügung stellen, desto geringer ist das Problem mangelnder Kompatibilität zwischen Spenderorganen. Die Größe der Kette birgt jedoch auch Risiken: Denn, noch einmal: Springt einer der Spender ab, sind entsprechend mehr Paare durch Stress und Risiken belastet.

Win-Win-Spiel

Die Nierenspende-Ketten sind trotz der Risiken zunehmend Praxis in den USA, aber auch in anderen Ländern, wie den Niederlanden. Zum ersten Mal wurde eine solche Nierenkette 1991 in Südkorea gebildet. Roths Modell wurde 2004 von Krankenhäusern in einigen New England-Staaten in den USA eingeführt. Zwischen 2008 und 2011 kamen so 54 Ketten mit insgesamt 272 Transplantationen zustande.

Moralisch scheint die Situation klar zu sein: Es ist eine Situation, in der allen Beteiligen geholfen wird, also eine Win-Win-Situation. Das Leben von Nierenkranken ist von mehrmals die Woche stattfindender und oft zur Erschöpfung führender Dialyse geprägt. Die Dialyse ist zudem teuer und verursacht demnach Kosten für die Versichertengemeinschaft. Aus den USA sind Daten verfügbar, wonach eine Nierenspende-Operation bis zu Einsparungen in Höhe von bis zu einer knappen Million Dollar führt. Dies rührt daher, dass die Kosten für die Operation (100.000 bis 200.000 Dollar) wesentlich geringer sind als die Kosten für eine lebenslange Dialyse.

Warum nicht in Deutschland?

19. Oktober Inzwischen stellt sich bei der Recherche heraus: Alle Erfahrungsberichte kommen aus den USA und Australien, sowie einigen aus europäischen Ländern, aber nichts aus Deutschland. Wie kommt das? Warum gibt es in Deutschland nicht eine einzige Nierenspendekette?

Die einfache Antwort: Sie wäre verboten:

Das Transplantationsgesetz von 1997 ermöglicht die Nierenspende bei Verwandten ersten oder zweiten Grades, Ehegatten, Verlobten oder anderen Personen, die dem Spender "in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe stehen". Das sollte eigentlich jede Fremdspende ausschließen. Dieser Meinung sind auch viele Transplantationsmediziner.

Die altruistische Organspende ist in Deutschland verboten. Der Gesetzgeber will hier schon jeden Ansatz von Organhandel verhindern, das ist auch völlig richtig. Die altruistische Organspende an Fremde würde dem schon gefährlich nahe kommen,

meint zum Beispiel Bernhard Banas, Arzt am Uniklinikum Regensburg und Generalsekretär der Deutschen Transplantationsgesellschaft, im Gespräch mit diesem Online-Medium.

Auch vor den Organspenden innerhalb der Familie hat der deutsche Gesetzgeber hohe Hürden aufgebaut:

Voraussetzung für die Zulässigkeit der Organentnahme ist, dass die Person volljährig und einwilligungsfähig ist sowie nach einer umfangreichen Aufklärung auch in die Entnahme eingewilligt hat. An Ausmaß und Umfang der Aufklärung stellt der Gesetzgeber besondere Anforderungen. So muss der Organspender über die Art des Eingriffs, den Umfang und mögliche, auch mittelbare Folgen sowie Spätfolgen der beabsichtigten Organentnahme für seine Gesundheit ebenso aufgeklärt sein, wie über die zu erwartende Erfolgsaussicht der Organübertragung.

Zusammenfassung des Gesetzestextes auf der Webseite der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO)

Damit steht Deutschland auf der Seite der eher restriktiveren Länder. Auch in Bulgarien, Tschechien, Estland, Finnland Deutschland, Ungarn und Litauen ist die unspezifizierte Organspende an Fremde verboten. Andere Länder haben keine Restriktionen, wie Belgien, Dänemark, England, Lettland, Niederlande, Portugal, Schottland, Spanien und die Schweiz (Lopp o.J.).

Keine Notwendigkeit?

Warum ist in Deutschland die Skepsis gegen die Lebendspende so groß? Der wichtigste Grund: Die Sorge des Gesetzgebers (und vieler Ärzte) vor einer Kommerzialisierung der Organspende (Schneider 2011). Dazu später mehr. Ärzte sehen außerdem größeres Potenzial nicht in der Lebendspende, sondern in der Organspende von Toten:

Die Lebendspende hat für uns keine Priorität. Das Hauptproblem ist die postmortale Spende. Dort haben wir in Deutschland den größten Nachholbedarf.

Prof. Reinhard Brunkhorst, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DgfN) gegenüber Debattenprofis Faktencheck

Außerdem, so Brunkhorst, seien die Inkompatibilitäten zwischen Spender- und Empfängerorganen durch den medizinischen Fortschritt wesentlich kleiner geworden. Sogar die Transplantation einer der Nieren eines Spenders, der einer anderen Blutgruppe angehört als der Empfänger, könnte heute durchgeführt werden.

Tatsächlich stammt die große Mehrheit der transplantierten Nieren von Gestorbenen, meist Unfallopfern. Laut Deutscher Stiftung für Organtransplantation (DSO) fanden im vergangenen Jahr 2850 Nierentransplantationen statt. Nur 27,9 Prozent davon waren Lebendspenden. Andererseits: Während die postmortalen Spenden stagnieren oder zuletzt sogar zurückgehen, steigen die Lebendspenden deutlich an. Dies wäre ein Indiz dafür, dass die Relevanz der Lebendspenden doch zunimmt. 2003 lag der Anteil von Lebendspenden bei 16,1 Prozent. In den USA liegt ihr Anteil inzwischen bei einem Drittel (Deutsche Stiftung für Organtransplantation 2011, Sack 2012). Meistens geht es dabei um Nierenspenden. Es werden aber auch Leber- und Lungenteile transplantiert, wenn auch in deutlich geringerem Ausmaß.

Könnte der Markt die Organ-Knappheit beseitigen?

22. Oktober Manche Ökonomen argumentieren: Das Problem der Organ-Knappheit wäre lösbar, wenn man mehr Markt walten lassen würde. Dies behaupten etwa Gary Becker in den USA und Friedrich Breyer in Deutschland.

Breyer schlägt vor, den Handel von Organen zu erlauben, allerdings zu sehr stark regulierten Bedingungen. Dazu zählen die Beschränkung des Marktes auf die Landesgrenzen, staatliche Festpreise und eine Verteilung unabhängig von der Zahlungsbereitschaft des Kranken (Breyer und Engelhardt 2006).

In der wissenschaftlichen Literatur findet sich sogar das Argument der Organspende als Möglichkeit der Entwicklungshilfe. Die Freiheit zum Organverkauf sollte niemandem genommen werden, wenn er sich damit die Möglichkeit verschafft, Startkapital für ein besseres Leben zu bekommen (Wilkinson 2003). Empirisch gibt es allerdings keine Belege dafür. Studien in Indien zeigen nicht nur, dass die Spender in der Regel lächerlich wenig Geld erhalten. Befragungen belegen auch, dass die Spender mit den erzielten Einnahmen keine Verbesserung ihrer Lebensumstände erreichen konnten (Schneider 2011).

Mehr Gewicht haben vielleicht andere moralischen Argumente, welche zu Gunsten der Organspende ins Feld geführt werden. So ist das von Organspende-Kritikern behauptete Prinzip, nach welchem das (eigene) Leben unbezahlbar sei und darum auch nicht, gegen Bezahlung, einem Risiko ausgesetzt werden dürfe, faktisch in allen menschlichen Gesellschaften immer wieder missachtet worden, ohne dass dies als illegitim betrachtet wird. Feuerwehrleute, Bergarbeiter und (in anderen Ländern) auch Söldner werden genau dafür bezahlt, dass sie ihr Leben riskieren! Ein weiteres Beispiel sind Bodygards von Politikern. Die Gesellschaft erlaubt es diesen Menschen, ihr Leben zu riskieren und sich das bezahlen zu lassen (Schneider 2011).

Trotz allem: Auch in den marktfreundlichen USA ist die Organspende gegen Geld verboten. Aber ein geldloser Tausch ist für die Amerikaner okay. Macht das die Sache moralisch besser? Das ist keine rhetorische Frage!

Macht Geld den Unterschied?

Ökonomen und manche Soziologen argumentieren, dass im Verlauf der Geschichte die Menschheit nach und nach immer mehr Vorgänge durch Geld geregelt hat. Wo vorher Geld als unmoralisch gegolten hat, wird es im Laufe der Zeit normal. Inzwischen wird mit Umweltverschmutzungsrechten gehandelt, für Bildung wird bezahlt und auch in zwischenmenschlichen Beziehungen regelt Geld immer mehr. Wird auch der Organhandel für uns in einer nicht ganz entfernten Zukunft einmal ganz normal sein?

24. Oktober Es gibt eine Überraschung: Es scheint nicht so eindeutig zu sein mit dem Verbot in Deutschland. Auch in Deutschland gibt es Pläne für einen Nierenspende-Kette, wie sich nun zeigt.

Wir arbeiten daran, in Deutschland eine Nierenkette aufzubauen.

Uwe Heemann, Präsident der Stiftung für Lebendspende gegenüber dem Faktencheck

Wie ist das möglich? Ist die Fremdspende in Deutschland nicht verboten? Die Rechtslage ist nicht ganz so einfach:

In Deutschland haben ja schon Cross-over-Spenden stattgefunden.

Uwe Heemann

Juristisch lässt sich daher argumentieren, eine solche Spende sei noch mit dem Transplantationsgesetz gedeckt. Die Cross-over-Spende ist quasi die kleinste mögliche Kette. Die Spende erfolgt an einen Fremden.

Dann ist der Schritt zu einer richtigen Kette auch nicht mehr weit.

Uwe Heemann

Werden die Pläne der Stiftung für Lebendspende die Debatte in Deutschland verändern? Warum hat der deutsche Gesetzgeber, anders als der US-amerikanische, solche Vorbehalte gegen die Kommerzialisierung? Fortsetzung folgt.