Faktencheck Praena-Test

Leser-Feedback zur Frage der Kassenfinanzierung

Seit vergangenem August ist der "PraenaTest" in Deutschland auf dem Markt: Ein Blut-Gentest, mit dem sich mit hoher Wahrscheinlichkeit diagnostizieren lässt, ob bei einem Fetus die Chromosomen-Anomalie Trisomie 21 vorliegt. Wir führen einen Faktencheck zu den Fragen durch, die insbesondere durch die weitere technologische Entwicklung des Tests aufgeworfen werden. Dabei nehmen wir insbesondere die vor kurzem erschienene Stellungnahme des Ethikrates unter die Lupe. In diesem Update präsentieren wir das Leser-Feedback, das wir als Reaktion auf den ersten Teil des Faktenchecks Praena-Test erhalten haben. Das Thema: Sollte der Praena-Test künftig eine Kassenleistung sein - und damit öffentlich finanziert werden?

Wir hatten letztes Mal ein Experiment gewagt: Ein Argument-Browser führte durch die einzelnen Punkte der Debatte. Leser konnten selbst entscheiden, wie tief sie an den einzelnen Punkten einsteigen wollten. Heute präsentieren wir die Antworten und Kommentare, welche Leser bei der Navigation durch die Argument-Struktur hinterlassen haben. Ein erstes Resultat: Die Anzahl (und auch die Qualität) der Kommentare, die wir auf diesem Wege erhalten haben, liegen deutlich über der Ausbeute der meisten bisherigen Faktenchecks. Auf der anderen Seite haben jedoch insgesamt nur sehr wenige Leser das Angebot des Argument-Browsers wahrgenommen. Wir geben deshalb unten noch einmal den vollen Umfang des im Argument-Browsers präsentierten Textes wieder. Was die Kommentare betrifft, so haben wir lediglich diejenigen Anmerkungen ausgewählt, die sich mit der jeweils zur Frage stehenden These befassen oder die auf das Framing der These Bezug nehmen.

An einigen Stellen gab es im Argument-Browser die Option, Thesen zu bewerten (immer auch mit der Möglichkeit, auf eine Bewertung zu verzichten). Wir geben die Resultate dieser Bewertungen wieder, möchten jedoch betonen, dass es sich hier um keine repräsentative Meinungsumfrage handelt.

Ein inhaltliches Versäumnis: Wir hatten beim letzten Mal übersehen, dass die Forderung nach einer Finanzierung des Tests (und, mehr noch, nach einer breiten Einführung) durch die Kassen sehr wohl bereits erhoben wurde - und zwar von pro familia NRW. In einer Stellungnahme vom vergangenen Jahr fordert pro familia:

Ein weiterer wesentlicher Punkt, der uns durch die Lappen gegangen ist: Der Praena-Test verspricht, die Anzahl der (für alle Betreffenden) traumatischen Spätabtreibungen bei der Diagnose von Trisomie 21 zu reduzieren. Ob er dieses Versprechen halten kann, ist eine andere Frage. Im Moment wird bei positivem Praena-Test-Befund ausdrücklich die Nachuntersuchung durch die Fruchtwasser-Untersuchung empfohlen. Diese kann allerdings erst einige Wochen nach dem Praena-Test durchgeführt werden - so dass sich die späte Abtreibung nicht vermeiden lässt (jedenfalls dann nicht, wenn der Praena-Test so wie empfohlen angewendet wird).

Aber nun zu den Lesermeinungen! Die nun folgende, aus dem Argument-Browser übernommene Darstellung beginnt mit einem längeren Abschnitt, der die technologische Vorgeschichte des Praena-Tests resümiert.

Zellfreie fetale DNA - eine Erfolgsstory

Die Erfolgsgeschichte der neuen nichtinvasiven pränatalen Diagnostik begann 1997. Damals gelang es einer Forschergruppe um den Biochemiker Dennis Lo von der Chinesischen Universität in Hong Kong und seinen Kollegen, im mütterlichen Blut sogenannte zellfreie fetale DNA aufzuspüren. (....)

Der Absatz schließt mit einem Passus, der die Dringlichkeit der Frage danach unterstreichen soll, ob der Praena-Test kassenfinanziert (und infolge dessen möglicherweise zu einer Standard-Untersuchung) werden soll:

Bei der 17. Internationalen Konferenz für pränatale Diagnose und Therapie, die Anfang Juni 2013 in Lissabon stattfindet, werden chinesische Forscher die Ergebnisse einer klinischen Studie an mehr als 50.000 (sic!) Schwangerschaften präsentieren. Bei dem Kongress spielen die Tests mit zellfreier fetaler DNA eine zentrale Rolle. Auf dem Kongress wird es auch eine von Diana Bianchi geleitete Session geben, die sich mit der Ausweitung des Indikationsrahmens des Praena-Tests befasst: Controversies in Prenatal Diagnosis 1: Should NIPT for Down syndrome be the standard screening test for all women? Sollte Non-Invasive Prenatal Testing auf Down Syndrom standardmäßig allen Schwangeren zur Verfügung gestellt werden? Wenn ja, was folgt daraus? Oder umgekehrt: Wenn der Test sich als Standard empfiehlt, müssen dann die Kassen dafür zahlen?

Lesermeinungen: Einige Kommentatoren bringen hier bereits ihre persönliche Meinung dazu zum Ausdruck, ob der der Test kassenfinanziert werden soll. Ein Kommentar rügt: ""Erfolgsgeschichte" und "weitere Studien (...) erhöhen den Druck" sind tendentiöse Formulierungen."

Fairness und subjektiver Nutzen

Welchen Nutzen hat der Test aus Perspektive derjenigen, die ihn anwenden? Ein Beispiel aus einem Online-Forum auf eltern.de:

Guten Abend zusammen, ansonsten lese ich nur still mit, doch heute brauche ich einen Rat... Ich (34) bin mit unserem dritten Kind schwanger, 21. SSW., ein Mädchen. In der 13. SSW ließ ich eine Nackenfaltenmessung durchführen. Der Ultraschall zeigte eine Dicke von 1 cm, die Blutuntersuchung ergab ein Risiko für T21 von 1:17.000, T18/13 von 1:40.000 Die bisherigen Ultraschalluntersuchungen bei meinem Frauenarzt waren immer unauffällig. Gestern war ich dann beim Feindiagnostikultraschall und die Ärzte in dieser Praxis haben zwei Plexuszysten (links und recht jeweils eine) gefunden. Der eine Arzt verwies noch auf eine Flüssigkeitsansammlung in der Cysterna irgendwas (…) Diese zwei Softmarker für eine T18 würden lt. dem Arzt eine Fruchtwasseruntersuchung rechtfertigen. Der FD-Ultraschall zeigte eine normale, sich öffnende und schließende Hand, unauffällige Füße, unauffälliges Herz, ein Nasenbein und das Kind ist altersgerecht groß... Nun habe ich große Angst durch eine FWU [Fruchtwasseruntersuchung, Red.] vielleicht ein gesundes Mädchen zu verlieren. Besonders weil ich so froh bin es bis hier geschafft zu haben. Eine extreme Übelkeit hat mich seit der 5. SSW im Griff. Nun habe ich gelesen, dass der neue Praenatest auch auf eine T18 testet. Die Wartezeit von zwei Wochen würde ich eher Überstehen als die Angst bei einer FWU... Ich will aber auf jeden Fall wissen ob mein Mädchen an der T18 leidet oder nicht. Was soll ich tun? Tausend Dank für euren Rat!!!! Osibir

Der Nutzen des Tests wird klar beschrieben. Es geht um die Angst, das Kind zu verlieren. Gleichzeitig: "Wissen wollen". Und darum, den Zustand der Ungewissheit möglichst rasch zu beenden. Die Frage ist: Sollte es von den finanziellen Ressourcen abhängen, ob jemand wie "osibir" den Praenat-Test plus Beratung (1.300 EUR) durchführen lassen kann? Ist es fair, wenn Schwangere mit entsprechenden Mitteln zum nicht-invasiven Praena-Test greifen können, während andere Schwangere mit kleinerem Geldbeutel sich mit der riskanteren Fruchtwasseruntersuchung bescheiden müssen? (Hintergrund: Die ungleich riskantere, aber keineswegs günstigere Fruchtwasseruntersuchung ist eine Kassenleistung.)

Und wenn "osibir" die Fruchtwasseruntersuchung nicht durchführt: Ist es fair, wenn sie den Rest der Schwangerschaft in ständiger Sorge leben muss, während andere Frauen, die sich den Praena-Test leisten können, sich Sicherheit verschaffen können? (Hintergrund: In den meisten Fällen ergibt der Praena-Test, dass kein Fall von Trisomie 21 vorliegt. Anderseits ist zu bedenken: Bei Schwangerschaften ist mit einem Basisrisiko für Behinderungen und Fehlbildungen zu rechnen, das unterschiedlich beziffert wird, mit einigen Prozentpunkten jedoch deutlich höher liegt als allein das Risiko für Trisomie 21. Und: die meisten Behinderungen entstehen durch Unfälle während oder nach der Geburt!)

Wenn man allein den Aspekt "Fairness" betrachtet (und anderen Überlegungen, denen wir im Folgenden nachgehen werden, für den Moment beiseite stellt): Sollte der Praena-Test aus Gründen der Fairness eine Kassenleistung sein?

Der verwaltungsrechtliche Rahmen

Wir greifen das Thema einer Finanzierung des T21-Bluttests durch die gesetzliche Krankenkasse zunächst vor allem deshalb auf, weil sich dahinter - ebenso wie hinter dem Thema der Forschungsförderung für den Praena-Test - die Frage verbirgt, ob es ethisch betrachtet legitim ist, wenn sich die öffentliche Hand an der Verbreitung dieses und ähnlicher Testverfahren beteiligt. Vor allem ethisch motiviert nämlich sind auch die Vorbehalte, die gegen eine Kassen-Finanzierung des Praena-Tests bislang geltend gemacht wurden.

Ganz außer Acht gelassen haben wir deshalb die Frage, ob in formaler Hinsicht die erfolgte Zuerkennung von Forschungsförderung möglicherweise problematisch war. Wenig auseinandergesetzt haben wir uns damit, was spricht dafür und was dagegen spricht, dass der Praena-Test überhaupt als Medizinprodukt im Rahmen der Arzneimittelversorgung als verordnungsfähig anerkannt wird.

Wie stünden gegenwärtig die Chancen um Anerkennung? Ist ein entsprechender Antrag vielleicht bereits gestellt oder gar eine Klage eingereicht worden? Weiß jemand aus den Reihen der LeserInnen Näheres?

(keine Leserhinweise zu dieser Frage)

Praena-Test rettet Leben

Viele Schwangere entscheiden sich für eine Fruchtwasseruntersuchung, um nach einer Voruntersuchung abzuklären, ob das Ungeborene Trisomie 21 aufweist. Damit verbunden ist ein Fehlgeburtsrisiko. Der Praena-Test birgt kein solches Risiko. Viele Fehlgeburten könnten verhindert werden, wenn Schwangere sich entscheiden würden, vor einer Fruchtwasseruntersuchung einen Praena-Test durchzuführen.

Hier sind die Zahlen: Bei der öffentlichen Anhörung, die im Vorfeld der Stellungnahme des Ethikrats stattfand, schätzte Prof. Dr. Karsten Held vom Zentrum für Humangenetik in Hamburg, der als externer Sachverständiger eingeladen worden war, die Anzahl der jährlich in Deutschland vorgenommenen Fruchtwasseruntersuchungen auf 30.000. Wenn man von einem Fehlgeburtsrisiko von 1 Prozent ausgeht (bei Fachärzten mit viel Erfahrung scheint dieses Risiko deutlich niedriger zu sein!), kommt man auf immerhin noch 300 Fehlgeburten, die mit dem Praena-Test verhindert werden könnten.

Hier die Kommentare, die sich darauf beziehen, ob die beschriebene Verminderung von Fehlgeburten für sich betrachtet ein überzeugendes Argument ist (ungeachtet anderer Argumente für oder wider den Test, die stärkeres Gewicht habe mögen):

Praena-Test rettet Leben: Stimmt die Rechnung?

Stimmt die Rechnung? Ein Beispiel. Wenn man wie viele Experten davon ausgeht, dass das Risiko, ein Kind mit Trisomie 21 zu gebären, für eine 35jährige bei 1:350 liegt (2,9 Fälle auf 1.000 Geburten), dann haben von den 30.000 Frauen, die sich einer Fruchtwasseruntersuchung unterziehen, 87 ein Ungeborenes mit Down-Syndrom, das durch den Test auf aufgespürt wird. Damit diese 87 diagnostiziert werden können, erleiden 300 von den 30.000 Föten eine Fehlgeburt. Jetzt kommt der Praena-Test zum Einsatz. Einmal angenommen, alle 30.000 Frauen würden sich, bevor sie eine Fruchtwasseruntersuchung durchführen lassen, einem Praena-Test unterziehen. Wenn man davon ausgeht, dass 0,8 Prozent der Trisomien vom Test nicht erkannt werden (das ist die Zahl der bislang größten Studie, die auch Vertreterin der Firma Life-Codexx bei der Anhörung des Ethikrates nannte), dann wird von den 87 Ungeborenen mit Trisomie 21 allenfalls 1 einziges nicht erkannt.

Eine von 1.400 Frauen erhält - soweit die Erkenntnis aus bisherigen Studien - aber auch einen Befund auf Trisomie 21, obwohl das Kind gar keine Chromosomenstörung hat. Von den hier in Anschlag gebrachten 30.000 Frauen würden damit über 20 Frauen ein falsch positives Ergebnis erhalten. Sie erhalten vermutlich die - falsche - Diagnose, dass Ihr Kind mit 99,9 prozentiger Wahrscheinlichkeit ein Down-Syndrom habe. Diese Rechnung ist irreführend, wie folgende Klarstellung zeigt. Insgesamt 107 mal schlägt der Test Alarm. In 82 Prozent dieser Fälle liegt wirklich eine Trisomie 21 vor! (Das klingt schon weniger überzeugend... ) Die Frage ist: Wird die Frau, die zu Beginn der 12. Schwangerschaftswoche die via Praena-Test gesicherte Diagnose auf Trisomie 21 erhält, noch einen weiteren Monat warten, um dann die erst dann mögliche Fruchtwasseruntersuchung durchführen zu lassen? Ärzte raten dazu. Aber: Welche Frau geht wirklich einen weiteren Monat mit einem Kind schwanger, dessen Abtreibung für sie mehr oder weniger beschlossene Sache ist? Wir wissen es nicht! Hinweise dazu sind willkommen. (Einen tragischen Fall hat es bereits gegeben, wo allein aufgrund eines Praena-Test eine Abtreibung vorgenommen wurde, sich hinterher aber herausstellte, dass das Kind keine Chromosomenanomalie hatte. Dokumentiert im Wall Street Journal)

Wenn man, nur um die Rechnung zu Ende zu führen, einmal davon ausgeht, dass von den 107 Frauen sich 70 für eine Abtreibung ohne weitere Klärung entscheiden (eine völlig beliebig getroffene Annahme!), dann wären immer noch 12 oder 13 Kinder, die (trotz anders lautendem Praena-Test Befund) keine Chromosomenstörung haben, zu Schaden gekommen. Im Vergleich: Bei der Fruchtwasseruntersuchung waren es 300 - eine Zahl, die sich aber vermutlich auf 90 reduzieren ließe, wenn die Fruchtwasseruntersuchungen allesamt nur noch von in der Sache erfahrenen Spezialisten durchgeführt würden. Gesamtbilanz: Selbst wenn die Fruchtwasseruntersuchung verbessert würde, ließen sich mit Hilfe des Praena-Test jährlich die Leben von 77 Ungeborenen retten. Dies aber vor dem Hintergrund, dass wir momentan bereitwillig 300 eben dieser Ungeborenen opfern, um 87 Kinder mit Down-Syndrom. aufzuspüren.

Direkte Diskriminierung

Wir befassen uns nun mit den Argumenten, die öffentlich dagegen vorgebracht wurden, dass der Praena-Test zur Kassenleistung wird. Hier geht es vor allem um den Einwand, dass das Screening-Verfahren zu einer Diskriminierung von Behinderten beziehungsweise von Menschen mit Trisomie 21 führen würde.

Das Grundargument wird ausführlich dargelegt in dem Gutachten, 2012) des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen, das im Vorjahr die Markteinführung des Praena-Tests für illegal erklärte. Der Gedankengang ist wie folgt:

Wenn der Praena-Tests in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse übernommen würde, dann hätte dies Effekte, die mittelbar zu einer Diskriminierung, das heißt einer ungerechtfertigten Benachteiligung, von Behinderten beziehungsweise von Menschen mit Trisomie 21 führen würden. Die Diskriminierung möge von dem einzelnen Nutzer des Praena-Tests nicht beabsichtigt sein. Dennoch würde sie sich in der Summe einstellen, wenn viele Frauen den Test als Kassenleistung nutzen würden. Nun ist die kassenärztliche erbrachte Versorgung nicht die Erfüllung eines privaten Geschäfts, sondern eine staatlich organisierte Leistungsverwaltung. Insofern wäre die Diskriminierung, die aus der breiten Nutzung des Praena-Test als Kassenleistung folgen würde, dem Staat zuzuschreiben. Staatliches Handeln jedoch ist sowohl durch das Grundgesetz wie durch völkerrechtliche Konventionen daran gebunden, keine Diskriminierung von Behinderten auszuüben. Deshalb darf der Praena-Test keine Kassenleistung sein.

Was eine Finanzierung des Praena-Tests durch private Kassen betrifft, kommt ein weiteres Argument hinzu. Das Gutachten behauptet hier, dass die Aufnahme des Praena-Tests in den Leistungskatalog wegen der dadurch mittelbar bewirkten Diskriminierung Behinderter schlichtweg sittenwidrig sei und deshalb - egal von welchem Versicherer - nicht zulässig wäre. Das Argument der direkten Diskriminierung lässt sich durch vier Prämissen (Thesen) stützen (die alle zugleich wahr sein müssen, damit die in Frage stehende Behauptung (Konklusion) auch wahr ist). Ein etwas förmliches Verfahren - aber hilfreich, um auseinanderzudividieren, was auf dem Spiel steht. Hier sind die vier Prämissen samt Konklusion:

1. Der Praena-Test dient vorrangig dem Ziel, die Geburt von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie (T21) zu verhindern.
2. Ungeborene Kinder mit einer bestimmten genetischen Anomalie gehören zu der Gruppe "Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen".
3. Alle Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen haben das Recht auf umfassenden Schutz gegen Diskriminierung.
4. Ein Test, der vorrangig dem Ziel dient, die Geburt von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie zu verhindern, diskriminiert ungeborene Kinder mit einer bestimmten genetischen Anomalie Konklusion: Der Praena-Test verletzt das Recht von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie auf umfassenden Schutz gegen Diskriminierung.

Das ist keine Diskriminierung, sondern eine Prävention. Es wird mehr Abtreibungen geben, das wird nicht von der Hand zu weisen sein, aber dafür werden die Eltern die es vorzeitig erfahren und das Kind behalten sich besser darauf vorbereiten können und den kranken Kind ein besseres Leben bescheren. Außerdem ist der Begriff "Diskriminierung" sehr weitreichend und in der Gesellschaft nicht gut definiert, es gibt Dinge im Alltag, die normal angesehen werden, jedoch aber eine Diskriminierung sind, aber das würde hier zu weit führen.

Kassenleistung = staatliches Handeln?

Den aufgeführten Argumenten gegenüber könnte man einwenden: Der Staat setzt lediglich den Rahmen, innerhalb dessen die Selbstverwaltung der Krankenkassen Entscheidungen trifft. Diese Entscheidungen (dazu gehört auch die Zulassung bestimmter Medikamente oder Medizinprodukte) sind nicht selbst unmittelbar Entscheidungen des Staates. Sie werden getroffen von den Gremien, denen der Staat die Entscheidungsbefugnis überantwortet hat. Auch an das Handeln dieser Gremien kann an bestimmten Anforderungen gemessen werden.

Konkret könnte man hier zum Beispiel den Vorwurf (oder Verdacht) äußern, dass insbesondere die Vertreter der medizinischen Berufe Prinzipien der Neutralität nicht angemessen berücksichtigen, wenn sie Trisomie 21 de facto als durch Abtreibung zu therapierende Krankheit definieren - und diese auch noch "medizinisch" begründen. Wir lassen die Diskussion, inwiefern kassenärztliche Leistungen zugleich staatliches Handeln sind, hier bei Seite und konzentrieren uns auf die Frage der Diskriminierung oder, besser, der direkten Diskriminierung (später wird noch ein Argument der "indirekten Diskriminierung" hinzukommen).

Direkte Diskriminierung (1): Was ist das Ziel des Tests?

(1) Der Praena-Test dient vorrangig dem Ziel, die Geburt von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie (T21) zu verhindern

Schwer zu sagen: Was "das Ziel" des Tests ist. Unterschiedliche Akteure verfolgen damit unterschiedliche Interessen. Das Unternehmen LifeCodexx will den Test vor allem verkaufen und damit Gewinne erzielen. Ein Gesundheitsökonom könnte behaupten: Der Praena-Test bietet eine Alternative für Frauen, die ansonsten eine Fruchtwasseruntersuchung durchführen würden - und dabei ein nicht zu vernachlässigendes Risiko. Insofern sollte man lieber sagen: Ziel des Praena-Tests ist es, das Leben von Ungeborenen zu retten, die ansonsten durch Fehlgeburten in Folge von Fruchtwasseruntersuchungen sterben müssten.

Ärzte bieten den Test aus unterschiedlichen Gründen an - so wie ihn Frauen aus unterschiedlichen Gründen nutzen. Hier ohne weiteren Kommentar die Position des niedergelassenen Gynäkologen Dr. Walter Brinker, Remscheid , auf Liliput-Lounge.de:

"Er ist nur eine weitere Form der pränatalen Diagnostik, die einerseits der Beruhigung der Eltern dient und andererseits oft den Kindern hilft. So können heute Kinder mit Herzauffälligkeiten schon im Mutterleib behandelt werden und auch viele andere Maßnahmen ergriffen werden, damit es dem ungeborenen Kind und seiner Mutter gut geht. Diese Untersuchungen können Leben retten."

Zur Erinnerung: Je nach Studie kommt es bei bis zu 90 Prozent oder mehr der positiven Testergebnisse zu einer Abtreibung.

Kommentare zum obigen Zitat und zur Frage, ob das "Ziel" des Praena-Tests die Verhinderung der Geburt von Kindern mit Trisomie 21 ist:

Direkte Diskriminierung (2): Sind Embryonen Menschen?

(2) Ungeborene Kinder mit einer bestimmten genetischen Anomalie gehören zu der Gruppe "Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen".

Eine große Diskussion: Sind Embryonen Menschen? Sind Föten Menschen? Welche Rechte haben sie? Wie sind deren Rechte im Konflikt mit Rechten von bereits lebenden Menschen zu gewichten? All dies kann man sowohl juristisch wie auch ethisch diskutieren. Was die juristische Betrachtung betrifft: Das Bundesverfassungsgericht hat festgelegt (39,1 (41), dass überall dort, wo menschliches Leben ist, diesem auch die im Grundgesetz beschriebene Menschenwürde zukommt. Wir stellen die ethische Frage nach den Rechten und der Menschenwürde von Embryonen und Föten an dieser Stelle zurück und konzentrieren uns auf die übrige Argumentation.

Detail: Interview

Doris Breuner (Name geändert), 37, kinderlos

Welchen Bezug hatten Sie als Schwangere zu Ihrem Kind im Mutterleib?

Doris Breuner: Zu Beginn habe ich die Schwangerschaft nicht bemerkt, aber als ich die körperliche Veränderung spürte und schließlich die Ärztin die Schwangerschaft bestätigte, habe ich begonnen, mich als Mutter zu fühlen und mich mit meinem wachsenden Kind zu befassen. Ich baute eine Beziehung zu meinem Kind auf.

Wie ist Ihre Schwangerschaft verlaufen?

Doris Breuner: Aus sozialen Gründen habe ich damals die Schwangerschaft in der neunten Woche abgebrochen. Diese Entscheidung ist mir sehr, sehr schwer gefallen und ich habe lange mit mir gerungen. Aber mein damaliger Freund und ich hatten uns nach vier Jahren getrennt, als ich von der Schwangerschaft erfuhr. Ich war Studentin und fühlte mich einem Kind weder finanziell noch emotional gewachsen. Aber ich möchte nicht noch einmal in ähnlicher Lebenslage vor dieser Entscheidung stehen.

Einige sprechen von der Einnistung in die Gebärmutter an von schützenswertem Leben und dem Schutz des ungeborenen Kindes. Wie stehen Sie dazu?

Doris Breuner: Es ist werdendes Leben und natürlich genießt es Schutz. Und trotzdem finde ich kann man ein walnussgroßes Geschöpf wie in meinem Fall, nicht mit einem geborenen Baby vergleichen. Mich gegen das Leben eines geborenen Babys zu entscheiden, brächte ich nicht fertig. Das könnte ich nicht mit meinem Gewissen vereinbaren.

Einige sprechen dem Kind von Anbeginn an Menschenwürde zu. Wie sehen Sie das?

Doris Breuner: Ich weiß nicht, das ist sehr theoretisch für mich.

Würden Sie ein Kind mit Downsyndrom abtreiben?

Doris Breuner: Ich weiß es ehrlich gesagt nicht. Darüber habe ich noch nicht nachgedacht. Ich habe lange Zeit mit einem Mann mit Downsyndrom in einem Haus gelebt. Ich mochte ihn sehr gerne. Er malte sehr kreative Bilder. Aber er wurde mit über 40 Jahren rund um die Uhr von seiner Mutter betreut.

Jana Ehrhardt, 39 Jahre, zwei Söhne

Einige sprechen von der Einnistung in die Gebärmutter an von schützenswertem Leben und dem Schutz des ungeborenen Kindes. Wie stehen Sie dazu?

Jana Ehrhardt: Wenn man das Kind bekommen möchte wie ich, empfindet man das, glaube ich, so. Man fühlt sich fast erhaben in der Schwangerschaft und unangreifbar. Man wartet sehnsüchtig auf die ersten Kindsbewegungen. Man beobachtet die körperlichen Veränderungen: Die Haut wird klarer, das Haar wird feiner, schon lange bevor sich der Bauch bildet.

Wie verändert sich der Bezug zum Kind während der Schwangerschaft?

Jana Ehrhardt: Das mütterliche Gefühl wird immer stärker. Die emotionale Bindung zum Kind wird intensiver, vor allem, wenn es sich das erste Mal bewegt, was bei mir etwa im fünften Monat der Fall war. Ich möchte aber nicht in Anspruch nehmen, dass jede Frau so empfindet. Das ist sicher sehr individuell.

Hat das Kind von Anbeginn an Menschenwürde?

Jana Ehrhardt: Ich weiß nicht, ob man das sagen kann, wenn ich an den Punkt auf dem Ultraschallbild denke, den man am Anfang sieht. Zu diesem Zeitpunkt war die Schwangerschaft für mich noch sehr abstrakt. Aber ich wusste von Anfang an, dass ich mein Kind nicht abtreiben würde.

Würde sie ein Kind mit Behinderung gebären?

Jana Ehrhardt: Darüber kann man nicht theoretisch sprechen, glaube ich. Aber wenn man mir sagen würde: Sie werden ein Kind bekommen, dass Zeit seines Lebens auf Ihre Hilfe angewiesen ist und Sie nicht erkennen kann, dann würde ich mir das vielleicht nicht zutrauen. Ich finde das Recht der Frau auf Selbstbestimmung hat in einem solchen Fall Vorrang.

(Die Fragen stellte Susanne Donner.)

Lesermeinungen:

Direkte Diskriminierung (3): Gegen Diskriminierung!

(3) Alle Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen haben das Recht auf umfassenden Schutz gegen Diskriminierung.

Ein Gemeinplatz: Juristisch behandelt im Grundgesetz (Menschenwürde) sowie, spezifischer, Art. 10 der UN-Übereinkommen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen. Vorschlag: Wir akzeptieren Prämisse (3) und verzichten auf weitere Ausführungen.

Kommentare zur These (3) [ohne Kommentare, die sich auf die unter (2) diskutierte Frage beziehen, ob Föten im hier gemeinten Sinne "Menschen" sind]:

Direkte Diskriminierung (4): Gleiche Risiken für alle Ungeborenen?

4) Ein Test, der vorrangig dem Ziel dient, die Geburt von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie zu verhindern, diskriminiert ungeborene Kinder mit einer bestimmten genetischen Anomalie.

Hier wird es argumentativ spannend: Wie können Ungeborene "diskriminiert" werden? Eine Weise, dies begrifflich fassbar zu machen, ist diese:

Ungeborene Kinder mit einer bestimmten genetischen Anomalie sollen kein größeres Risiko haben, vor der Geburt zu Schaden zu kommen, als andere Kinder auch. Diese Formulierung - "Risiko, vor der Geburt zu Schaden zu kommen" findet sich sowohl im Gutachten des Behindertenbeauftragten (Wortlaut: "Das Risiko des Ungeborenen, wegen einer Behinderung abgetrieben zu werden, erhöht sich…) als auch im Text der E-Petition gegen die Einführung des Praena-Tests, die vergangenes Jahr beim Deutschen Bundestag eingereicht wurde. (Dort heißt es: "Den Prozentsatz der Abtreibungen bei der Diagnose Down Syndrom treibt dieser Test nicht nach oben. Durch den Wegfall der Risiken, erhöht sich jedoch der Anteil derer, die sich für eine frühdiagnostische Untersuchung entscheiden. (Text aus der Online-Petition für ein Verbot des Praena-Tests vom 04.09.2012)

Stimmt, was hier unterm Strich nahe gelegt wird: Dass der Praena-Test dazu führt, dass mehr Kinder mit Trisomie 21 abgetrieben werden? Man stelle sich vor, dass der Test auf breiter Basis eingeführt würde. Chitty et al. (2012) haben für eine Population von 500.000 Frauen, unter denen auf 360 Schwangere 1 Fall von Down-Syndrom kommt, eine Beispielrechnung aufgemacht. Danach werden, wenn der Test bei Frauen mit einem geschätzten Risiko von 1:150 eingesetzt wird, 85 Prozent der Fälle von Trisomie 21 erfasst. 1:150: Das entspricht ungefähr dem Risiko, welches einer 39jährigen Frau zugeschrieben wird. Und eine Entdeckungsrate von 85 Prozent, die bereits nicht-invasiven Verfahren wie dem Ersttrimester-Screening zugeschrieben wird.

Das heißt: Wird der Praena-Test innerhalb der genannten Population bei Frauen von einem Risiko von 1:150 verwendet, dann lassen sich innerhalb der Population ebenso viele Fälle von Trisomie 21 diagnostizieren, wie wenn alle Frauen ein Ersttrimester-Screening durchlaufen hätten. (Frage an die Leser: Kann man diese Rechnung wirklich so aufstellen?) Wird der Kreis der getesteten Frauen ausgeweitet auf jene, deren Risiko lediglich 1:2000 beträgt (eine Risiko-Kategorie, die man allein aufgrund jungen Alterns schon kaum mehr erreichen kann), dann steigt die Erfassungsrate auf 98 Prozent. Wenn man davon ausgeht, dass von diesen 98 Prozent sich nahezu alle für eine Abtreibung entscheiden, dann würde damit auch mehr Kinder mit Trisomie 21 abgetrieben. Noch einmal zur Erinnerung: Eine solche Ausweitung würde jedoch bedeuten, dass der Praena-Test mehr oder weniger flächendeckend zum Einsatz kommt. Ein solcher Einsatz ist gegenwärtig nicht in der Diskussion. Er wäre problematisch auch deshalb, weil durch die Ausweitung des Tests auf Nicht-Risiko-Schwangerschaften die Anzahl der falsch-positiven Testfälle steigen würde - und mithin die Anzahl die von daraufhin vorgenommen Abtreibungen von Kindern ohne Chromosomenstörung vermutlich stark anwachsen würde.

Direkte Diskriminierung (1-4): Unterm Strich

Noch einmal das vollständige Argument im Überblick:

1. Der Praena-Test dient vorrangig dem Ziel, die Geburt von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie (T21) zu verhindern.
2. Ungeborene Kinder mit einer bestimmten genetischen Anomalie gehören zu der Gruppe "Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen".
3. Alle Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen haben das Recht auf umfassenden Schutz gegen Diskriminierung.
4. Ein Test, der vorrangig dem Ziel dient, die Geburt von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie zu verhindern, diskriminiert ungeborene Kinder mit einer bestimmten genetischen Anomalie.

Konklusion: Der Praena-Test verletzt das Recht von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie auf umfassenden Schutz gegen Diskriminierung.

Wenn Sie möchten, bewerten Sie abschließend, wie relevant Ihnen das Argument der direkten Diskriminierung, alles in allem betrachtet, erscheint.

Indirekte Diskriminierung

Der Einwand der Diskriminierung lässt sich auch noch einmal auf andere Weise ausbuchstabieren. Ein neuer Anlauf. Wir nennen dies das "Argument der indirekten Diskriminierung". Das Argument rekonstruiert die These "Der Praena-Test verletzt das Recht von Kindern mit einer bestimmten genetischen Anomalie auf umfassenden Schutz gegen Diskriminierung" auf noch einmal andere Weise: So nämlich, dass nicht der Fötus zu Schaden kommt, sondern dass vielmehr Menschen geschädigt werden, die bereits ihr Leben mit einer Behinderung meistern.

Das Argument ist dieses: Der Test ermöglicht die Diagnose von Trisomie bereits zu einem frühen Stadium der Schwangerschaft. Die Bindung an das Kind ist in diesem frühen Zeitpunkt noch nicht so stark. Vergleichsweise leicht fällt die Entscheidung für einen Schwangerschaftsabbruch. Dies hat mittelbar zur Folge, dass durch das Normalwerden eines Schwangerschaftsabbruches im Falle einer Trisomie 21 auch gesellschaftliche Erwartungen, wenn nicht sogar gesellschaftlicher Druck entsteht, der die Entscheidung für den Schwangerschaftsabbruch begünstigt.

Und weiter: die Zulassung von Behinderung als Auswahlkriterium, welches Leben letztlich "erwünscht" und "unerwünscht" sein soll, stellt den diskriminierungsfreien Lebensschutz von Menschen in Fragen, die bereits mit einer Behinderung leben. Eine Sichtweise findet Verbreitung, nach welche genetische Anomalien und deren phänotypische Ausprägung nicht als Verschiedenheit, sondern ausschließlich als Defizite wahrgenommen werden. (Eine Anmerkung: Dafür, dass Behinderung als Auswahlkriterium Verwendung findet, wäre die öffentliche Hand, wenn sie den Praena-Test propagiert, *direkt* verantwortlich. Und: Indem die öffentliche Hand das Auswahlkriterium unterstützt, wird diesem ungleich größerer Nachdruck verliehen, als wenn lediglich Privatleute es bei ihrer Entscheidung zu Grunde legen.) Was die empirischen Folgen betrifft, bewegen wir uns allerdings auf dem Gebiet von Vermutungen: Wir haben keine Studienergebnisse und kein Untersuchungsdesign gefunden, auf dessen Basis sich diese Frage systematisch beantworten ließe! Auf der anderen Seite haben wir aber Frauen, die ein Kind mit Down-Syndrom zur Welt gebracht haben, interviewt.

Detail: Interviews

Anne Kathrin Plate, 35 Jahre, Sohn Toni mit Downsyndrom, 8 Jahre

Was empfinden Sie, wenn Sie über den Praenatest lesen?

Anne Kathrin Plate: Das berührt mich sehr stark. Ich finde, da wird mit Kanonen auf Spatzen geschossen, weil es ja nur um Kinder mit Downsyndrom geht und der Test darauf abzielt, die Familien davon zu befreien. Natürlich wünscht sich niemand ein Kind mit Behinderung. Aber ich erlebe es als diskriminierend, wenn Kinder wie mein Sohn nicht auf die Welt kommen. Denn das stellt zugleich auch sein Lebensrecht in Frage. Das macht mich wütend.

Fühlen Sie sich im Alltag wegen Ihres Sohnes manchmal diskriminiert?

Anne Kathrin Plate: Es gibt manchmal unangenehme Blicke. Aber ich erlebe überwiegend sehr viel Positives mit meinem Kind. Die meisten Leute reagieren sehr offen. Nur einmal sprach eine Dame aus Kuba meinen Mann an und meinte, ob wir keinen Test gemacht hätten, weil "so etwas" heute nicht mehr nötig sei. Mit "so etwas" meinte sie unseren Sohn. Wenn ich daran denke, steigt bei mir Wut und Trauer auf.

Kerstin Ellner, 44 Jahre, Tochter Mia mit Downsyndrom 4 Jahre

Wie geht es Ihnen, wenn Sie über den Praenatest lesen?

Kerstin Ellner: Ich habe Bauchschmerzen. Ich versuche, die andere Seite zu verstehen, aber ein Kind mit Downsyndrom ist für mich kein Grund, das Kind wegmachen zu lassen. Ich fühle mich eigentlich dadurch diskriminiert und mein Kind noch mehr als ich, da seine Lebensberechtigung dadurch in Frage gestellt wird. Denn natürlich ist der Test nur dazu da, die Kinder mit Downsyndrom auszusortieren. Lediglich ein winziger Teil der Eltern entscheidet sich bewusst für ein solches Kind.

Fühlen Sie sich im Alltag wegen Ihrer Tochter manchmal diskriminiert?

Kerstin Ellner: Wir machen eigentlich nur gute Erfahrungen. Es gibt zwar manchmal Leute, die Mia anstarren, aber das versuche ich nicht persönlich zu nehmen.

Kann der Praenatest die gesellschaftliche Akzeptanz für Menschen mit Downsyndrom verändern?

Kerstin Ellner: Wenn die Krankenkassen die Kosten übernehmen, werden alle Schwangeren diesen Test machen. Dann sehe ich die große Gefahr, dass es keine oder kaum noch Menschen mit Downsydrom geboren werden. Das ist eine ungute Entwicklung. Allerdings haben wir auf der anderen Seite eine sehr rege Debatte über Inklusion und Integration, die mir Hoffnung macht.

Aus der Online-Petition gegen die Zulassung des Praena-Tests im vergangenen Jahr (2012):

Kerstin Ellner: Ich habe lange davor gescheut, diese Petition zu unterzeichnen - aus folgenden Gründen: Wie hier schon geschrieben wurde, ist sie angesichts anderer erlaubter Testverfahren vollkommen unsinnig. Ich bin sicher, dass diese Unterschriftenaktion keinerlei Folgen haben wird und der Test eingeführt wird. Die erste Zeit nach der Diagnose war sehr schwer für mich, und ich kann die Entscheidung werdender Mütter, ihr Kind mit DS abzutreiben, nachvollziehen. Gutheißen und begrüßen kann ich sie NICHT.

Ich möchte aber auch keinem vorschreiben, was er zu tun und zu fühlen hat. Aus diesem Grund wollte ich die Petition zunächst nicht unterschreiben. Dann habe ich einige Kommentare hier gelesen, u.a. die von "Eulenmama", die den Test "verpflichtend" machen möchte. Diese Leute habe ich in meinem Bekannten- und Freundeskreis nicht. Aber offenbar laufen sie irgendwo rum. Sie sind diejenigen, die das Leben von Kindern und Erwachsenen mit DS und deren Familien zur Hölle machen. Sie sehen unsere Kinder als "unwert" und uns Eltern als verantwortungslose Kreaturen an. Das soll man sich mal auf der Zunge zergehen lassen. Ich unterzeichne diese Petition als Zeichen dafür, dass es auch eine andere Meinung gibt. Und dass diese Sozialdarwinisten mal zur Hölle fahren sollen. Meine Tochter wird ein glücklicher Mensch sein. Und andere Menschen mit Downsyndrom auch.

Sonderstellung des Praena-Tests

Ob durch den Praena-Test Menschen mit Behinderung diskriminiert werden, ist eine Frage. Eine andere Frage ist, ob die Diskriminierung durch den Test stärker ausfällt als jene Formen der Diskriminierung, die bereits durch etablierte Verfahren der vorgeburtlichen Diagnostik ausgeübt werden.

Ein (sowohl von Befürwortern wie von Kritikern des Tests!) häufig vertretenes Argument lautet: Es besteht im Wesentlichen kein Unterschied zwischen dem Praena-Test auf der einen Seite und bereits etablierten Verfahren wie der Amniozentese oder dem Ultraschall (siehe Diagnose "Down-Syndrom" Ein Todesurteil sowie das "Sondervotum 2" der Ethikrat-Stellungnahme).

Als Einwand gegen dieses Argument wird die Behauptung vorgebracht, dass der Praena-Test sich, im Gegensatz zur Fruchtwasseruntersuchung, dadurch auszeichnet, dass er ausschließlich zur Diagnose der Trisomie 21 durchgeführt wird:

Durch den Ultraschall kann man als Schwangere (+ Partner!) auch von außen ein bisschen an der Schwangerschaft teilhaben. Man möchte wissen, ob es dem werdenden Nachwuchs gut geht; muss evtl. bei bestehenden Risiken sein Verhalten als werdende Mutter umstellen (sich mehr schonen etc.); Kinder, die gegen Ende der Schwangerschaft nicht mehr richtig ernährt werden, würden sterben ohne Ultraschall, obwohl sie kerngesund sind usw. usw. Das gleichzusetzen mit einem Test, der einzig und allein dazu dienen soll, ein bestimmtes Syndrom bzw. das dazugehörende Menschenleben (!) zu verhindern, ist schlicht und einfach so was von falsch und führt andere Leute in die Irre!!

Kommentar zur E-Petition

Als Maßstab wird also das Leistungsspektrum des Tests ins Feld geführt. Wenn dies das hauptsächliche Unterscheidungskriterium darstellt, dann ist jedoch in der Tat zu erwarten, dass sich Praena-Test und andere Formen vorgeburtlicher Diagnostik schon sehr bald nicht mehr wesentlich voneinander unterscheiden werden. Denn: Mit Hilfe von nichtinvasiven vorgeburtlichen Blut-Gentests sollen sich in naher Zukunft auch das Risiko Schwangerschaftskomplikationen bestimmen lassen. Konkret geht es um die Präeklampsie. Die Präeklampsie ist eine Bluthochdruckerkrankung der Mutter während der Schwangerschaft. Sie gilt als eine der Haupt-Todesursachen von Mutter und ungeborenem Kind und tritt bei etwa zwei bis fünf Prozent aller Schwangerschaften in Deutschland auf.

Ob der Praena-Test eine qualitativ andere Form von Diskriminierung darstellt, hängt also davon ab, inwiefern die Diagnosen auf Präeklampsie und andere Krankheiten künftig sozusagen gleich mitgliefert werden - oder ob es dabei bleibt, dass der Test als gezieltes Screening auf Trisomie 21 (und, seit kurzem neu im Repertoire des Praena-Tests, die Trisomien 13 und 18) angeboten wird. Sind darüber Details bekannt?

Ein anderer Unterschied zwischen dem Praena-Test und bisherigen Verfahren könnte darin bestehen, dass es mit Hilfe des Praena-Test möglich ist, bereits vor der 12. Woche eine Diagnose zu stellen. Wie bereits erläutert, könnte dies zur Folge haben, dass Frauen mit Diagnose auf ein Kind mit Down-Syndrom sich zu einer Abtreibung entscheiden, bevor sie - Wochen später - die in diesem Fall empfohlene Kontrolluntersuchung via Fruchtwasseruntersuchung durchführen lassen. Kommentare:

Abschlussfrage

Hier noch einmal die Argumente im Überblick. Wenn Sie möchten, bewerten Sie Argumente auf einer Skala von 1 (wenig relevant) bis 5 (sehr relevant) und fällen Sie anschließend ein Urteil, wie Sie den Vorschlag des Praena-Tests durch die Krankenkassen alles in allem beurteilen. Noch einmal unsere Frage: Haben wir wesentliche Punkte übersehen?

[Anm. d. Red.: (a) Die Thesen hatten wir zur Diskussion gestellt, ohne dabei zugleich behaupten zu wollen, dass wir sie auch vertreten. (b) Wir haben uns bewusst dazu entschieden, nicht die Kassenfinanzierung per se zu diskutieren, sondern die dahinterstehende Frage, ob eine Finanzierung des Tests mit öffentlichen Mittel legitim ist. Dies ist auch die Frage, auf welche die Stellungnahme des Ethikrates Bezug nimmt.

Eine Bilanzierung der Gesamtkosten findet sich bei Chitty et al. 2013. Ergebnis: Wenn der Praena-Test flächendeckend angewendet würde und in der Folge dem entsprechend billiger wäre, dann würden die Gesamtkosten nicht über den Kosten liegen, welche derzeit für die Fruchtwasseruntersuchung aufgewendet werden. Ein weiterer Aspekt, der hier zu berücksichtigen wäre: Die Gesamtsumme, mit der jeder diagnostizierte Fall von Trisomie 21 die Gesellschaft zu stehen kommt. Rella und Radner (2012) kommen in einer Überschlagsrechnung auf dieses Ergebnis: "Daraus folgt: Mit dem für das Screening verbrauchten Geld könnte anstelle dessen jedem wegen einer T21 behinderten Menschen bei der Geburt ein Kapital von knapp 900.000 Euro ausbezahlt" werden.]

Lesermeinungen (1=wenig relevant; 5=sehr relevant):

Hier noch einmal in reduzierter Darstellung:

Wie gesagt: Es handelt sich hier nicht um Ergebnisse einer repräsentativen Umfrage. Interessant sind deshalb hier nicht die Aussagen wie "X Prozent stimmen zu/lehnen ab", sondern vielmehr die Begründungslinien, die sich in den Ergebnissen abzeichnen. Die zusammenfassten Zahlen erwecken den Eindruck, dass die Leser sich klar für eine Kassenfinanzierung aussprechen und die Argumente gegen eine Kassenfinanzierung entschieden zurückweisen. Der Blick in einzelne Bewertungen zeigt jedoch, dass Zustimmung und Ablehnung einer Kassenfinanzierung mit individuell sehr unterschiedlichen Stellungnahmen zu den Einzelthesen einhergehen.

Teilnehmer #322 zum Beispiel vergibt für Diskriminierungsargumente lediglich eine "2", erkennt aber mit "3" Punkten an, dass sich der Test von bisherigen Diagnoseverfahren unterscheidet - und stimmt einer Kassenfinanzierung nur mit "2" zu, obwohl der die "rettet das Leben von Ungeborenen" mit "3" bewertet.

#318 bewertet mit "5", dass aus Gründen der Fairness allen Frauen möglich sein sollte (und spricht sich mit "5") für eine Kassenfinanzierung aus - räumt aber gleichfalls mit "5" ein, dass die kassenfinanzierte Anwendung diskriminierend wirkt.

#314 wertet das Fairness-Argument mit "5", vergibt eine "4" an die These "Eine Übernahme des Praena-Tests durch die gesetzliche Krankenkasse würde bedeuten, dass der Staat den Praena-Test propagiert - und benotet den Vorschlag der Kassenfinanzierung mit "2".

#310 bewertet sowohl das Fairness-Argument wie das Diskriminierungs-Argument mit "5" - und stimmt zugleich mit "5" dem Vorschlag der Kassenfinanzierung zu.

Das heißt: Einige Teilnehmer sprechen sich klar für eine Kassenfinanzierung aus und sehen den Sachverhalt der Diskriminierung nicht erfüllt. Andere Teilnehmer gewichten das Argument der Diskriminierung stark und lehnen eine Kassenfinanzierung ab. Dazwischen jedoch gibt es viele Teilnehmer, die zwar Diskriminierung als relevant erachten - dennoch aber einer Kassenfinanzierung zustimmen. Über die Gründe kann man hier nur spekulieren: Möglicherweise gewichten diese Teilnehmer, alles in allem betrachtet, die Gründe für eine Kassenfinanzierung stärker als die Diskriminierung. Die Diskriminierung wird erst gar nicht als Argument gegen die Kassenfinanzierung anerkannt (etwa, weil auch die Fruchtwasseruntersuchung bereits diskriminiert).

All dies deutet darauf hin: Obwohl der Vorschlag der Kassenfinanzierung eine Durchschnittsbewertung von 3,8 (auf einer Skala von 1-5) erhalten hat, lässt das Meinungsspektrum insgesamt großen Spielraum für die Verhandlung von Positionen und Lösungsansätzen erkennen: Die ethische Motivation hinter der Forderung "Keine Kassenfinanzierung" erfährt weitaus größere Anerkennung als diese Forderung selbst.

Die kompletten Daten sind für Leser, die selbst an der Umfrage im Argument-Browser teilgenommen haben, auf Anfrage erhältlich.