Wenn es ums Geld geht

Was sind psychische Störungen? Teil 2

Im ersten Teil der Serie haben wir die amtliche Sichtweise auf psychische Störungen untersucht, nämlich die Definition in der fünften Auflage des Diagnosehandbuchs der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA), genannt DSM-5. Dabei kam heraus, dass Normen und Werturteile eine wichtige Rolle bei der Unterscheidung "normaler" Erlebnisse, Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen von "Störungen" spielen.

In unserem Denken über psychische Gesundheit spiegelt sich also unsere Kultur wieder. Oder genauer gesagt: Die Kultur der Vereinigten Staaten sowie die Interessen der psychiatrischen Fachleute, die an dem Handbuch mitarbeiten. Dass deren Kultur und Interessen auch für andere Länder von Bedeutung sind, liegt an zwei Gründen: Erstens ist die wissenschaftliche Forschung stark amerikanisch und britisch geprägt. Wer eine akademische Laufbahn anstrebt, kommt kaum an Publikationen in angloamerikanischen Fachzeitschriften vorbei und muss sich dann auch an deren Regeln halten.

Zweitens wird sich der Abschnitt für psychische Störungen des von der Weltgesundheitsorganisation herausgegebenen und für 2018 erwarteten Klassifikationssystems ICD-11 wohl stärker an der nordamerikanischen Vorlage orientieren. Das ICD wird meistens in den Ländern verwendet, die nicht das DSM eingeführt haben. Dabei ist auffällig, dass die amerikanische Psychiatrie überhaupt aus dem internationalen System ausbricht und ihr eigenes Handbuch herausgibt.

Das ist zwar nicht die einzige Ausnahme im gesamten Bereich der Medizin, doch eine von wenigen. Wie schon im ersten Teil berichtet, verdient die Vereinigung Millionen mit den Urheber- und Lizenzrechten; und ihr kommt eine besondere Definitionsmacht zu. Wer jedoch denkt, bei der Alternative der Weltgesundheitsorganisation seien alle Länder gleichmäßiger vertreten, der wird leider enttäuscht: Auch bei der Vorbereitung des ICD-11 dominieren Fachleute aus Großbritannien und den USA.

Verbindungen zur Pharmaindustrie

Auf dem psychischen Gesundheitsmarkt insgesamt geht es aber sogar um Milliarden. Deshalb ist ein genauerer Blick auf die Fachleute, die die Regeln festlegen, der Mühe wert. So untersuchten beispielsweise Lisa Cosgrove von der Harvard University und Sheldon Krimsky von der Tufts University in Medford, Massachusetts, deren finanzielle Verbindungen zur Pharmaindustrie. Die Ergebnisse sind deutlich: In vielen Arbeitsgruppen für das DSM-5 hatte mehr als die Hälfte der Beteiligten einen solchen Interessenkonflikt. Bei den Aufmerksamkeitsstörungen waren es 78%, bei Schizophrenie 83% und bei Schlafstörungen gar 100%.

Kooperationen zwischen Wissenschaft und freier Wirtschaft sind dabei nicht an sich verwerflich. Außerdem zwingt die herrschende Wissenschaftspolitik Forscherinnen und Forscher zum Einwerben von Mitteln, die in Zeiten der öffentlichen Kürzungen weiter aus der Pharmaindustrie sprudeln. Wenn die finanziellen Interessen und Einflüsse zu groß werden, droht jedoch der wissenschaftlichen Unabhängigkeit und schließlich auch Patientinnen und Patienten großer Schaden.

Der Kritiker Allen Frances, emeritierter Psychiatrieprofessor und federführender Herausgeber des DSM-IV von 1994, nennt hierfür ein paar Zahlen: Mit Stimulanzien, die vor allem gegen Aufmerksamkeitsstörungen verschrieben werden, würden allein in den USA jährlich 7 Milliarden Dollar umgesetzt; mit Antidepressiva 12 Milliarden; und schließlich mit Antipsychotika, also Mitteln gegen Schizophrenie und Wahnzustände, gar 18 Milliarden.

Diesen Umsätzen geht voraus, dass die Medikamente von den Regulierungsbehörden und Krankenversicherungen als nützliche Behandlungen anerkannt werden. Dafür sind wiederum wissenschaftliche Belege erforderlich. Und wer liefert diese Belege? In vielen Fällen sind das eben jene Forscher, die Gelder von der Pharmaindustrie erhalten. Es scheint fast zu schön, um wahr zu sein: Die Wissenschaftler brauchen Geld, das die Industrie bereitstellt; und die Industrie braucht Wirksamkeitsnachweise, die die Forscher erbringen. Die Behörden sind dann fein raus aus der Verantwortung: Immerhin haben wissenschaftliche Studien doch ergeben, dass ...

Interessenkonflikte und Marktlogik

Es bedarf keiner großen Denkbemühungen, um hier einen Interessenkonflikt zu erkennen. Zudem haben investigative Recherchen der letzten Jahre immer wieder ergeben, dass die Industrie Einfluss auf die wissenschaftlichen Publikationen nimmt: sei es durch "Ghostwriter" (Prof. Dr. Plagiat), Kommunikationsexperten, die selbst negative Befunde in einem guten Licht präsentieren, das Unterschlagen von Nebenwirkungen oder gar das Zurückhalten ganzer Studien, wenn diese keine positiven Ergebnisse erbringen.

Das ist alles nicht überraschend, sondern wird schlicht durch die Marktlogik diktiert: Forscherinnen und Forscher können oft ohne das Geld keine Karriere machen. Wenn sie nicht genügend publizieren, verlieren sie schlimmstenfalls ihre Stelle (Warum die Wissenschaft nicht frei ist). Zeitschriften akzeptieren in der Regel aber nur positive Befunde. Und für die börsennotierten Firmen kommt, in Abwandlung eines berühmten Zitats Berthold Brechts, erst der Gewinn und dann die Moral - wenn diese überhaupt irgendwann folgt.

Wissenschaft bleibt Menschenwerk

Solche Markt- und Wettbewerbsfaktoren sind aber nicht die einzigen Aspekte, die das Forschen von Psychiatern und Psychologen beeinflussen. Auch deren Experimente und Instrumente setzen bestimmte Definitionen und Annahmen voraus, etwa darüber, was ein Störungsbild ausmacht und wie man dessen Vorliegen feststellt. Es ist ein allgemeiner Punkt der Wissenschaftstheorie, dass Denkmodelle, Theorien oder genauer gesagt: Begriffe die Arbeit und damit auch die Erkenntnis von Wissenschaftlern prägen und beeinflussen. Diese Feststellung relativiert die verbreitete Vorstellung von einer "harten" oder "objektiven" Wissenschaft.

Nun haben wir gesehen, dass die Mehrheit der Fachleute, die über die Definitionen und Kriterien des DSM-5 entscheidet, Gelder von der Pharmaindustrie erhält und/oder in diese Richtung forscht. Der Entscheidungsspielraum dieser Experten ist nicht völlig beliebig - doch haben sie eine bestimmte Freiheit darin, welche Entscheidungen sie treffen, welche Forschung sie durchführen, welche Verfahren sie dafür verwenden und wie sie ihre Ergebnisse interpretieren. Wissenschaft bleibt, selbst unter günstigsten Bedingungen, Menschenwerk.