Kostenfaktor Gesundheit: Das Flickwerk der deutschen Krankenhausfinanzierung

Wie sich deutsche Krankenhäuser finanzieren und warum der Zwang zur Auslastung zum Problem wird, wenn die Politik fordert, Plätze freizuhalten

Ein Grundproblem der Finanzierung von Krankenhäusern besteht darin, dass auch dann Kosten anfallen, die gedeckt werden müssen, wenn die Auslastung nicht optimal ist. Diese Standby-Kosten können nicht den jeweils versorgten Patienten oder ihren Versicherungen in Rechnung gestellt werden. Dieses Problem tritt besonders im Fall einer Pandemie zutage, wenn Routineeingriffe verschoben werden müssen.

Es wurde versucht, die Kosten zumindest teilweise in den Griff zu bekommen, indem bestimmte nichtmedizinische Leistungen auf getrennte Firmen ausgelagert wurden. Dazu zählt neben der Verpflegung vielfach auch der Transport der Patienten in die einzelnen Fachabteilungen, wofür kein pflegerisch oder gar medizinisch ausgebildetes Personal benötigt wird.

Hier soll es einerseits um die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen sowie um das Fallpauschalensystem und die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen andererseits gehen.

In der Vergangenheit hat sich hier ein nur historisch erklärbares Flickwerk entwickelt, das kaum noch zu durchschauen ist. Es unterscheidet sich aufgrund des föderalen Systems auch von Bundesland zu Bundesland. Das Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser ist nicht Teil dieses Beitrags.

Krankenkassen und Krankenhausfinanzierung

Die Finanzierung der Krankenhäuser erfolgt grundsätzlich durch zwei, faktisch jedoch in der Regel durch drei Finanzierungsströme. Interessanterweise finanzieren die gesetzlichen Krankenkassen die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser im Rahmen der vorgeschriebenen Krankenhausvergütung. Vonseiten der privaten Krankenversicherungen, die etwa den Eigenanteil der Beamten übernehmen, die nur 50 Prozent über die Beihilfe abrechnen können, sind derartige Betriebskostenübernahmen nicht bekannt.

Wurden Krankenhäuser in den jeweiligen Landeskrankenhausplan aufgenommen, sind die Krankenkassen zur Erstattung der Behandlungskosten in diesen Kliniken verpflichtet. Kern des dafür eingesetzten Systems ist der Fallpauschalenkatalog. Er enthält mehr als 1.200 abrechenbare Fallpauschalen.

Der Basispreis für die entsprechenden Leistungen wird durch die sogenannten Landesbasisfallwerte festgelegt. Jedes einzelne Krankenhaus, bei konzernzugehörigen Häusern von den Konzernverwaltungen unterstützt, handelt mit den Krankenkassen ein Jahresbudget zur Vergütung der vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen aus.

Dabei wird jeweils für das Folgejahr eine bestimmte Leistungsmenge gemäß dem vom jeweiligen Bundesland festgelegten Versorgungsauftrag eines Krankenhauses vereinbart. Daraus resultiert die Tatsache, dass es keinen bundesweit einheitlichen Preis für Krankenhausleistungen gibt.

Seit dem vergangenen Jahr werden die Kosten des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung nicht mehr über die Fallpauschalen vergütet. Stattdessen erhalten die Krankenhäuser ein als kostendeckend bezeichnetes Pflegebudget. Wie sich diese Änderung auf die konkrete Pflegesituation auswirkt, ist derzeit noch nicht systematisch ermittelt.

Da man bei größeren Einheiten mit einer Kostendegression aufgrund verbesserter Einkaufbedingungen rechnet, besteht die Tendenz dazu, kleinere Häuser zu schließen und dies deren Betreibern auch schmackhaft zu machen.

Da das jeweils ausgehandelte Jahresbudget sich auf Krankenhausleistungen im Folgejahr bezieht, entstehen in der Realität in den jeweiligen Krankenhäusern Abweichungen bezogen auf den vorab vereinbarten Leistungsumfang. Entsprechende durch Mehrleistungen bedingte Mehrerlöse sowie durch Minderleistungen hervorgerufene Mindererlöse sollen jeweils im darauffolgenden Jahr in einem sogenannten Erlösausgleich von den Krankenkassen ausgeglichen werden. Dabei werden üblicherweise über die verhandelten Leistungsmenge hinausgehende Mehrleistungen nicht in vollem Umfang vergütet.

Wie sich die politisch gewünschte Bereithaltung von Plätzen zu Versorgung von Pandemieopfern bei gleichzeitigem Verzicht auf geplante Eingriffe auf den Erlösausgleich auswirken wird, bleibt abzuwarten.