Genderdysphorie

Psychische Störung oder nicht?

In diesem Beitrag will ich mich nicht daran versuchen, das gesamte Thema der Transsexualität zu beleuchten. Dafür ist es zu komplex. Es geht mir vielmehr um eine Einladung zum Nachdenken: Was ist eigentlich eine psychische Störung und was bedeutet das für die Menschen, die unter diesen Begriff fallen?

Die "Psychiatrie-Bibel"

Dabei beschäftige ich mich mit den Kriterien des 2013 erschienenen DSM-5. Das DSM ist das Diagnosehandbuch der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA; meint, wie so oft, vor allem die USA).

Es gilt zwar erst einmal nur dort, wird aber in manchen anderen Ländern ebenfalls angewendet und auch die internationale Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation in Zukunft beeinflussen. Diese verwaltet das ICD, zurzeit in zehnter Auflage, das auch in Deutschland angewandt wird und zuletzt 1992 runderneuert wurde.

Am Konferenztisch entstanden

Nun muss man wissen, dass das DSM am Konferenztisch entsteht. Die Planung für die fünfte Auflage begann 2000. Dass von dem Vorhaben, die Definitionen psychischer Störungen auf eine neurobiologische Grundlage zu stellen, nichts aber auch wirklich gar nichts Anwendungsreife erreicht hat, ist ein Thema für einen eigenen Beitrag.

Jedenfalls haben sich diese namhaften Damen und (vor allem) Herren der nordamerikanischen Psychiatrie an besagtem Tisch darauf verständigt, die sogenannte Gender Identitiy Disorder (dt. Genderidentitätsstörung) durch den Begriff der Gender Dysphoria zu ersetzen. Das heißt erst einmal nur, dass jemand mit der ihm oder ihr zugewiesenen Geschlechtsrolle unzufrieden ist, eben dysphorisch.

Politische Korrektheit

Dabei sollte man sich auf den Begriff "Gender" im Übrigen nicht allzu viel einbilden. Dieser wird im Englischen heutzutage vor allem als politisch korrektere Alternative für "Sex" (dt. Geschlecht, nicht Geschlechtsverkehr) verwendet. Dementsprechend würden manche es schon für diskriminierend halten, von Transsexualität zu sprechen.

Warum, das leuchtet mir nicht ein, denn wenn man als Philosoph die Bedeutung von "Gender" in der Forschungsliteratur (und dabei denke ich vor allem an die Medizin und Psychologie) nachschlägt, dann läuft es doch letztlich auf das alte Geschlecht heraus: Bitte kreuzen Sie an, ob sie männlich oder weiblich sind.

Wie dem auch sei, die im DSM-III von 1980 eingeführte Klassifikation (damals hatte man gerade nach langem Ringen Homosexualität aus dem Handbuch gestrichen) der Genderidentitätsstörung hat man 2013 also durch Genderdysphorie ersetzt. Das ICD-10 spricht nach wie vor von einer "Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters".

Ein eigenes Hauptkapitel für die Genderdysphorie

Wenn man jetzt ins DSM-5 schaut, dann fällt erst einmal auf, dass von den zwanzig Hauptkapiteln der, je nach zählweise rund 150, 300 oder gar 600 Störungen, ein ganzes der Genderdysphorie gewidmet wurde. Allein das mag schon darauf hindeuten, dass sich die Expertinnen und Experten nicht ganz einig darüber waren, wo sie diese "Störung" verorten sollten. (Merke: Auch wenn man das Wort "Störung" aus dem Namen gestrichen hat, so ist der Eintrag als Teil des DSM natürlich weiter als psychische Störung zu verstehen. Ob das der Fall sein soll, darum geht es hier gerade in diesem Artikel.)

Und in diesem Hauptkapitel findet sich auch nur diese eine "Störung", eben die Genderdysphorie. Diese wird noch einmal für Kinder und Jugendliche/junge Erwachsene unterschieden. Und es gibt dann noch eine "other specified" Variante, in der nicht alle Bedingungen der Hauptkategorie erfüllt sind, und der Kliniker oder die Klinikerin die Diagnose dennoch begründet. Schließlich gibt es noch die "unspecified" Variante, in der es keiner solchen Begründung bedarf. Ja, so geht es im DSM regelmäßig zu.

Wie sieht nun die Genderdysphorie laut DSM-5 aus? Der Einfachheit halber beschränke ich mich hier auf die Variante für Kinder und auch dieser nur in Kurzzusammenfassung. Die gesamten Kriterien unterliegen dem Copyright der APA, die mit dem DSM Millionen an Lizenzgebühren verdient:

Diagnostische Kriterien für Genderdysphorie in Kindern (302.6, F64.2)

A. Eine ausgeprägte Inkongruenz zwischen der erlebten und zugewiesenen Geschlechtsidentität. Diese muss mindestens sechs Monate anhalten und mindestens sechs der folgenden acht Bedingungen erfüllen, darunter A1:

1. Ein starkes Bedürfnis, eine andere Geschlechtsidentität zu haben.

2. Bei Jungen: eine starke Vorliebe für weibliche Kleidung oder weibliches Auftreten; bei Mädchen: eine starke Vorliebe für ausschließlich typisch männliche Kleidung und eine starke Abneigung gegenüber typisch weiblicher Kleidung.

3. Eine starke Vorliebe für eine andere Geschlechtsidentität im Spiel.

...

7. Eine starke Abneigung gegenüber der eigenen sexuellen Anatomie.

8. Eine starke Vorliebe für die primären oder sekundären Geschlechtsmerkmale, die der erlebten Geschlechtsidentität entsprechen.

B. Der Zustand ist mit klinisch signifikantem Leiden oder Einschränkungen im Funktionieren in sozialen, schulischen oder anderen wichtigen Bereichen verbunden.

Quelle: DSM-5. Übersetzt und gekürzt vom Autor

Nebenbei eine Aufgabe zum Nachrechnen für Freunde der Kombinatorik: Mit der Definition von A1 zuzüglich mindestens fünf der folgenden sieben Kriterien A2 bis A8 komme ich auf 21+7+1 = 29 mögliche Varianten. Bei manchen Störungen - etwa Major Depression - kommt man so auf hunderte. Wer sich über die Bemerkung oben wunderte, die Diagnosen seien nicht neurobiologisch fundiert, findet hierin schon einen Grund.

Was sind "typische" Geschlechtsrollen?

Kommen wir aber zurück zur Genderdysphorie: Natürlich wirft diese Definition die Frage auf, was denn nun "typisch" männliche oder weibliche Kleidung, "typisch" männliches oder weibliches Spielen und so weiter ist. Ich bezweifle, dass sich das in nicht-zirkulärer und nicht-tautologischer Weise definieren lässt, sondern allenfalls mithilfe von Beispielen, für die es wieder Gegenbeispiele geben dürfte. Wir befinden uns eben nicht in der Welt reiner Mathematik, sondern von klinischer Psychologie und Psychiatrie; also mitten im Leben.

Das ist alles geschenkt. Schauen wir uns erst einmal nur das notwendige Kriterium A1 an: "Ein starkes Bedürfnis, eine andere Geschlechtsidentität zu haben." Man könnte sich wohl schwerlich eine Genderdysphorie (altmodisch: Genderidentitätsstörung) vorstellen, in der dieses Kriterium nicht erfüllt ist.

Außer vielleicht, man versteht die Bezeichnung rein wörtlich und denkt an Kriterium A7, die starke Ablehnung der eigenen sexuellen Anatomie, die ja in aller Regel dem zugewiesenen Geschlecht entsprechen dürfte. Dann käme man vielleicht auf eine Variante der "Störung", in der jemand nicht lieber ein anderes Geschlecht hätte, sondern gar keines. Spekulationen hierüber seien Philosophinnen, Philosophen und dem Diskussionsforum überlassen.

Signifikantes Leiden

Mir geht es jetzt um das bisher vernachlässigte Kriterium B, das allem Anschein nach überhaupt nichts mit der Genderdysphorie zu tun hat. Wer im DSM nicht nur hastig die Kriterien nachschlägt, sondern auch den Grundlagenteil liest, der wird wissen, dass dies schlicht die zentrale notwendige Bedingung für psychische Störungen im allgemeinen ist, die hier redundant (aber wohl vorsichtshalber) wiederholt wird.

Und dies ist die Krux der ganzen Sache, ob es sich bei Genderdysphorie um eine Störung handelt oder nicht. Es ist nämlich ein hart erarbeiteter Konsens, dass man ohne "klinisch signifikantes Leiden" oder funktionelle Einschränkung nicht von einer psychischen Störung sprechen kann. Einmal platt formuliert: "Klinisch signifikant" ist ein Leiden genau dann, wenn ein Kliniker oder eine Klinikerin es dafür hält.

Vergleich mit Homosexualität

Jetzt muss man wissen, dass die Entscheidung im Jahr 1973, Homosexualität aus dem DSM zu entfernen, im Wesentlichen hiermit begründet wurde: Dass Homosexuelle nämlich nicht an sich leiden oder funktionell eingeschränkt sind, sondern nur aufgrund sozialer Ablehnung.

Und das ist auch bei der Genderdysphorie der springende Punkt: Leiden die "Betroffenen" klinisch signifikant oder sind sie funktionell eingeschränkt? Und wenn ja, sind sie dies aufgrund der "Bedingung" - ausgedrückt in den oben genannten Kriterien - oder aufgrund gesellschaftlicher Ablehnung?

Pro und kontra Störung

Wenn nur Letzteres der Fall ist, dann gehört die Genderdysphorie aus dem DSM gestrichen. So argumentieren einige Vertreterinnen und Vertreter aus der LGBTQ-Szene, die hier eine Analogie zum Umgang mit Homosexualität ziehen. "Aber!", widersprechen andere, "wir brauchen die Diagnose doch für die Abrechnung von Gesundheitsleistungen." Beratung, gegebenenfalls Psychotherapie, Hormone und in letzter Konsequenz eine geschlechtsangleichende Operation gibt es eben nicht umsonst.

Das Letztgenannte ist aber ein rein bürokratisches Argument: Genderdysphorie als Störung ist dann nämlich einzig und allein aus dem Grunde eine Voraussetzung, dass Krankenkassen und Medizinverbände es so vorschreiben. Wenn dem nicht so wäre, müsste man sich überlegen, ob man Geschlechtshormone oder so eine Operation allen anbieten soll, die es wollen - oder man dies wie die Schönheitschirurgie dem freien Markt überlassen bleibt.

Dabei sind natürlich Konstellationen besonders zu berücksichtigen, bei denen es um Minderjährige, aus anderen Gründen eingeschränkt einwilligungsfähige Personen und unumkehrbare Eingriffe geht, wie etwa die Entfernung der Hoden.

Aus welchen Gründen leiden die Menschen?

Alles steht und fällt also mit der Frage, aus welchen Gründen Menschen, denen eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wird, leiden oder funktionell eingeschränkt sind.

Fortgeschrittene dürfen diese Überlegung an anderen Störungen nachvollziehen: Ich nenne hier nur einmal Aufmerksamkeitsstörungen oder das autistische Spektrum als Anregung.

Ein kurzer Nachtrag zu den "other specified" und "unspecified" Varianten: Erstere liegt vor, wenn nicht alle Kriterien erfüllt sind, der oder die Diagnostizierende aber der Meinung ist, dass es sich dennoch um Genderdysphorie handelt. Dann könnte er oder sie beispielsweise feststellen, dass es sich um so eine Störung handelt, die aber seit weniger als sechs Monaten vorliegt. Bei letzterer wird einfach nur noch behauptet, dass nicht alle Kriterien erfüllt sind, der oder die Behandelnde aber schlicht davon ausgeht, dass die Störung besteht.